COVID-19 Test Kits Permission Form

Please fill out this form if you would like to give your Richfield High School student permission to pick up a COVID-19 at-home test kit for themselves and/or any other RPS students in your family. Autorización para recoger las pruebas de COVID-19 Por favor rellene esta forma si quiere darle permiso a su estudiante de preparatoria para que recoja su kit de prueba de COVID-19 y/o el de sus otros estudiantes de RPS.

First name of RHS student:*

Nombre propio del estudiante de RHS:

Last name of RHS student:*

Apellido(s) del estudiante de RHS:

Student ID of RHS student:

ID del estudiante de RHS:

My RHS student is picking up a test kit:*

Mi estudiante de RHS recoge el kit de prueba:

Just for themselves | Sólo para él/ella

For themselves and other RPS students in our household | Para él/ella y los otros estudiantes de RPS de nuestro hogar

Please list the full name, grade and ID number of the sibling(s) your RHS student is picking up test kit(s) for:*

Por favor escriba el nombre completo, grado y número de estudiante (si lo sabe) de los otros estudiantes de su hogar para los que está recogiendo las pruebas:

I give permission for my student, listed above, to pick up test kits for their sibling(s), also listed above.*

Doy permiso para que mi estudiante, nombrado anteriormente, recoja los kits de pruebas para sus hermanos, también nombrados anteriormente.

Full name of parent/guardian:*

Nombre completo del padre/tutor:

Today's date:*

Fecha del día de hoy:

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