COVID-19 Vaccine Billing Help

Please complete this form if you received a bill for the COVID-19 vaccine from Westside Family Healthcare. We will not hold any individual accountable for the cost of the COVID-19 vaccine or it's administration. If you received a bill, it was an error and we will immediately correct the error upon receiving this form. The COVID-19 vaccine is free of charge. However, Westside may bill your insurance company, Medicaid, Medicare or HRSA’s Provider Relief Fund for an administration fee. ------------------------------------------------------------------- Complete este formulario si recibió una factura por la vacuna COVID-19 de Westside Family Healthcare. No responsabilizaremos a ninguna persona por el costo de la vacuna COVID-19 o su administración. Si recibió una factura, fue un error y corregiremos el error inmediatamente al recibir este formulario. La vacuna COVID-19 es gratuita. Sin embargo, Westside puede facturar a su compañía de seguros, Medicaid, Medicare o al Fondo de Ayuda para Proveedores de la HRSA una tarifa administrativa.

Bill Recipient Name // Nombre del destinatario de la factura*

Please enter the first and last name of the person who received a bill for the COVID-19 vaccine in error. // Ingrese el nombre y apellido de la persona que recibió por error una factura por la vacuna COVID-19.

Bill Recipient Date of Birth // Destinatario de la factura Fecha de nacimiento*

Please enter the Date of Birth of the person who received a bill for the COVID-19 vaccine in error. // Ingrese la fecha de nacimiento de la persona que recibió una factura por la vacuna COVID-19 por error.

Preferred Method of Contact // Método de contacto preferido*

Please choose the best way to contact the person who received an erroneous bill for the COVID-19 vaccine. // Elija la mejor manera de comunicarse con la persona que recibió una factura errónea por la vacuna COVID-19.

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Email Address or Phone Number // Dirección de correo electrónico o número de teléfono*

Please enter the preferred email address or phone number so that we can make contact. // Introduzca la dirección de correo electrónico o el número de teléfono que prefiera para que podamos ponernos en contacto.

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