귀하의 성함은 어떻게 되시나요?
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이 설문을 하는 사람의 이름을 입력하십시오. 잠재적 환자의 이름을 입력하지 마십시오.
귀하의 이메일 주소는 무엇인가요?
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귀하의 전화번호는 무엇인가요?
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국가 코드를 포함하십시오.
어느 국가에 거주하고 계십니까?
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어떤 도시 및 주/도에 살고 계십니까?
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귀하의 모국어는 무엇입니까?
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영어로 말하는 것이 편하십니까?
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Yes
No
이 확인란을 선택하고 “Submit” 을 클릭하면 IMAGINE-1/PBGM-01 연구를 수행하는 임상시험 실시기관에 귀하를 연결할 목적으로 이 양식에 제공한 귀하의 개인 정보(건강 정보 포함)를 당사가 처리할 수 있다는 데 귀하가 동의하는 것입니다. 특히, 귀하는 이 정보를 IMAGINE-1/PBGM-01 연구팀 및 연구를 수행하는 시험기관의 대표자들과 공유하여 그들이 귀하에게 연락할 수 있도록 하는 데 동의합니다. 귀하는 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다. 귀하의 정보를 처리하는 방법에 대한 자세한 내용은 개인 정보 보호 정책을 참조하십시오.
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