Participation Inquiry Form

Quel est votre nom ?*

Indiquez le nom de la personne faisant la demande. N’indiquez pas le nom du patient potentiel.

Quelle est votre adresse e-mail ?*

Quel est votre numéro de téléphone ?*

Veuillez indiquer l’indicatif du pays.

Dans quel pays habitez-vous ?*

Dans quelle ville et quel département/état/province habitez-vous ?*

Quelle langue utilisez-vous principalement ?*

Êtes-vous à l’aise pour communiquer en anglais ?*

Yes

En cochant cette case et en cliquant sur « Submit » (Envoyer), vous consentez au traitement des données personnelles (y compris les renseignements d'ordre médical) que vous avez fournies dans ce formulaire ; ce traitement nous permettra de vous mettre en relation avec un centre d’étude réalisant l’essai clinique IMAGINE-1/PBGM-01. Plus précisément, vous acceptez que ces données soient transmises à des membres du personnel de l'étude IMAGINE-1/PBGM-01 et aux centres d’étude qui réalisent cet essai afin qu’ils puissent vous contacter. Vous pourrez révoquer votre consentement à tout moment. Pour obtenir plus d’informations sur la manière dont nous traitons vos données, veuillez consulter notre Politique de confidentialité.*

Politique de confidentialité : https://bit.ly/3qQKLub

Privacy Notice|Report Abuse