UNIFIED Assist Program Programme d'Assistance UNIFIÉE

UNIFIED Assist Program

Programme d'Assistance UNIFIÉE

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Province ou Territoire

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Primary Contact Full Name (First name Last name)*

Nom du contact principal (prénom et nom de famille)

Primary Contact Phone Number*

Numéro de téléphone du contact principal

Primary Contact Email*

Courriel du contact principal

Organization Information

Select the organization type that best describes your organization.*

Sélectionnez le type d'organisation qui décrit le mieux votre organisation.

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If you selected 'other' for the question above, please describe.

Si vous avez sélectionné « autre » pour la question ci-dessus, veuillez donner une explication ci-dessous.

Has your organization received past funding from the Canada Basketball Foundation or Canada Basketball?*

Votre organisation a-t-elle déjà reçu un financement de la Fondation Canada Basketball ou de Canada Basketball?

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Which Canada Basketball Foundation funding pathway does your organization identify with best? (see "UNIFIED Assist Program" tab for more information)*

À quel plan de financement de la Fondation Canada Basketball votre organisation ou votre programme s'identifie-t-il ? (voir l'onglet « Programme d'aide UNIFIED » pour de plus amples renseignements)

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Please provide a brief description of your organization's history and connections to community.*

Veuillez fournir une brève description de l'histoire de votre organisation et de ses liens avec la communauté.

Please share the mission of your organization, if applicable.

Veuillez partager la mission de votre organisation, le cas échéant.

What are the main financial barriers your organization, program or initiative may be facing? Select all that apply.*

Quels sont les principaux obstacles financiers auxquels votre organisation, programme ou initiative peut être confronté.e ? Veuillez choisir toutes les réponses applicables.

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If you selected 'other' for the question above, please describe.

Si vous avez sélectionné « autre » pour la question ci-dessus, veuillez donner une explication ci-dessous.

Program Information

Which program or initiative is your organization applying for support for through the UNIFIED Assist Program? Please describe the program or initiative.*

À quel.le programme ou initiative votre organisation demande-t-elle le soutien du programme d’aide UNIFIED ? Veuillez décrire le programme ou l'initiative.

What needs or issues are you trying to address through this program or initative? What will be the impact or the difference you are trying to make?*

Pourquoi proposez-vous ou mettez-vous en œuvre ce programme ou cette initiative? Quel sera l'impact ou la différence que vous essayez de faire?

When does your program or initiative begin? (approximate date)*

Quand votre programme ou initiative commence-t-il ? (date approximative)

Identify the population(s) that are the primary focus beneficiaries of your program or initiative using the list below. (Select at least one)*

Lequel des groupes suivants représente le mieux le groupe démographique que le programme ou l'initiative de votre organisation dessert principalement en vous aidant de la liste ci-dessous ? Sélectionnez tous les groupes qui s'appliquent.

Select

Please select the age range of the individuals who will participate in your program or initiative activities. (Select at least one.)*

Lequel des groupes d'âge suivants représente le mieux le groupe démographique auquel le programme ou l'initiative de votre organisation s'adressera principalement ? Sélectionnez tous les groupes d'âge qui s'appliquent.

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How many participants do your predict will be serviced by your organization's program or initiative?*

Combien de participants seront servis par le programme ou l'initiative de votre organisation d’après vous?

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Your core leadership members are or have experiences with: (Check only those that apply to your leadership)*

Les principaux membres de votre leadership sont ou ont des expériences avec : (Cochez uniquement ceux qui s'appliquent à votre leadership)

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Please state how many locations your organization's program or initiative will operate out of. (i.e., 1-3 locations)*

Veuillez énumérer tous les emplacements à partir desquels le programme ou l'initiative de votre organisation fonctionnera. (par exemple : 1-3 emplacements)

Does your program or initiative have a facility that you operate out of?*

Votre programme ou initiative a-t-il une installation à partir de laquelle vous opérez ?

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Additional Questions

If applicable, please provide a link to your organization's website.

Le cas échéant, veuillez fournir un lien vers le site Web de votre organisation.

If applicable, please provide your organization's Instagram handle.

Le cas échéant, veuillez fournir le pseudo Instagram de votre organisation.

If applicable, please provide your organization's Twitter handle.

Le cas échéant, veuillez fournir le pseudo Twitter de votre organisation.

If applicable, please provide your organization's Facebook handle.

Le cas échéant, veuillez fournir le pseudo Facebook de votre organisation.

Our organization is interested in potential upcoming or future community visits with Canada Basketball or Canada Basketball Foundation.

Notre organisation est intéressée par d'éventuelles visites communautaires à venir ou futures avec Canada Basketball ou la Fondation Canada Basketball.

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Where did you hear about the Canada Basketball Foundation UNIFIED Assist Program?*

Où avez-vous entendu parler du programme d'aide UNIFIED de la Fondation Canada Basketball ?

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