Demandes d'hébergement-supervisé

Demandes d'hébergement-supervisé

INDIQUEZ LA DATE DE VOTRE DEMANDE*

INDIQUEZ LE NOM DU RÉSIDANT.E*

INDIQUEZ LE SEXE DU RÉSIDANT.E*

HOMME

FEMME

INDIQUEZ L'ÂGE DU RÉSIDANT.E*

INDIQUEZ LE DIAGNOSTIC/MALADIE DU RÉSIDANT.E*

INDIQUEZ DE QUI VIENT LA RÉFÉRENCE*

(Identification de la personne qui fait la présente demande.)

CIUSSS-1ère ligne - Santé mentale

CIUSSS-Psychiatrie

CIUSSS-Dépendance

CIUSSS-DI-TSA-DP / Groupe Tremplin

École Du Touret

École du Triolet

École Du Phare

École Leber

École Le Monarque (DPJ)

Mère / Père

Frère / Soeur

Orientation travail

AUTRE

Groupe Probex

INDIQUEZ LE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE RESSOURCE (qui fait la demande)*

INDIQUEZ LE COURRIEL DE LA PERSONNE RESSOURCE (qui fait la demande)*

PRÉSENTATION DU RÉSIDANT.E*

Présentez les besoins particuliers de la personne concernant son autonomie, ses habitudes, ses comportements.

Identifiez les raisons pour lesquelles ce projet d'hébergement supervisé répond à ses besoins.

INDIQUEZ CE QUI CORRESPOND À L'HÉBERGEMENT ACTUEL DE LA PERSONNE*

Habite chez les parents

Habite chez sa soeur/frères

Habite en ressource privée

Habite en ressource de type familiale (RTF)

Habite en chambre privée sans service

Habite en appartement sans service

AUTRE

EST-CE QU'UNE DEMANDE OFFICIELLE D'HÉBERGEMENT AUPRÈS DU CIUSSS A DÉJÀ ÉTÉ FAITE?*

Si oui, indiquez la date (approximativement au besoin)

Mesure de soutien financier à l'hébergement*

Indiquez le montant reçu actuellement si c'est le cas.

INDIQUEZ QUELLE EST LA SITUATION FAMILIALE ACTUELLE DE LA PERSONNE*

INDIQUEZ LE TYPE DE DEMANDE D'HÉBERGEMENT SUPERVISÉ*

Est-ce que la demande est préparatoire à un autre projet d'hébergement où s'il s'agit d'une demande d'hébergement permanent et stable?

Préparatoire / Transitoire

Permanent / stable

INDIQUEZ LE DÉLAI DÉSIRÉ POUR EMMÉNAGER*

1er juillet ou quelques jours avant

Pendant le mois de juillet

Au mois d'août

Dans la prochaine année (pas de temps défini)

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