ما اسمك؟
*
اكتب اسم الشخص الذي يقوم بهذا الاستفسار. لا تكتب اسم المريض المحتمل.
ما عنوان بريدك الإلكتروني؟
*
ما رقم هاتفك؟
*
الرجاء تضمين رمز البلد.
ما البلد الذي تقيم فيه؟
*
ما المدينة والولاية/المقاطعة التي تعيش فيها؟
*
ما لغتك الأولى؟
*
هل يناسبك التحدث باللغة الإنجليزية؟
*
Yes
No
من خلال تحديد هذا المربع والنقر على "Submit" فإنك توافق على أننا قد نعالج معلوماتك الشخصية (التي تتضمن المعلومات الصحية) التي تقدمها في هذا النموذج، بغرض إحالتك إلى موقع سريري يُجري دراسة IMAGINE-1/PBGM-01. على وجه التحديد، أنت توافق على مشاركة هذه المعلومات مع ممثلي فريق دراسة IMAGINE-1/PBGM-01 والمواقع السريرية التي تجري الدراسة حتى يتمكنوا من التواصل معك. ويمكنك سحب الموافقة في أي وقت. لمزيد من المعلومات حول كيفية معالجتنا لمعلوماتك، يرجى الاطلاع على سياسة الخصوصية الخاصة بنا.
*
سياسة الخصوصية: https://bit.ly/3sWSKrj
Submit
Powered by
Privacy Policy
Report Abuse