Jackson Care Connect Community Advisory Council Interest Form. | Formulario de Interés de Jackson Care Connect (JCC) para el Consejo Asesor Comunitario(CAC).

Thank you for your interest in becoming a member of the Jackson Care Connect Community Advisory Council. We'd like to learn about your experience with the Oregon Health Plan (OHP). We'd also like to know about any help you may need in attending meetings. After you fill out this form, a staff member from Jackson Care Connect will contact you to invite you attend our next Community Advisory Council meeting as a guest.

Some of key goals and responsibilities of the Jackson Care Connect Community Advisory Council are:

Meeting the health care needs of OHP enrollees and the community
Identify and advocate for preventive care services
Oversee the Community Health Assessment
Oversee Community Health Improvement Plan
Evaluate Jackson Care Connect services
Help Jackson Care Connect clearly communicate with OHP enrollees and others.
And more!

Gracias por su interés en ser miembro del Consejo Asesor Comunitario de Jackson Care Connect. Nos gustaría conocer su experiencia con el Plan de Salud de Oregón (OHP). También nos gustaría saber si necesita ayuda para asistir a las reuniones. Después de completar este formulario, un miembro del personal de Jackson Care Connect se pondrá en contacto con usted para invitarlo a asistir a nuestra próxima reunión del Consejo Asesor Comunitario como invitado.

Algunos de los objetivos y responsabilidades claves del Consejo Asesor Comunitario de Jackson Care Connect son los siguientes:

Satisfacer las necesidades de atención médica de las personas inscritas en el OHP y la comunidad
Identificar y abogar por servicios de atención preventiva
Supervisar la Evaluación de Salud Comunitaria
Supervisar el Plan de Mejora de la Salud Comunitaria
Evaluar los servicios de Jackson Care Connect
Ayudar a Jackson Care Connect a comunicarse claramente con las personas inscritas en el OHP y a otros
¡Y mucho más!

Currently, Smartsheet does not provide the functionality to save progress on forms before submission. To ensure a smooth experience for applicants, we suggest entering responses in a Word document, which allows you to revisit and complete the form at a later time if needed.

En la actualidad, Smartsheet no proporciona la funcionalidad para guardar el progreso en formularios antes de enviarlos. Para garantizar una experiencia fluida para los solicitantes, le recomendamos ingresar las respuestas en un documento de Word, lo que le permite volver y completar el formulario en otro momento si es necesario.

Contact Info/Información de Contacto

Please provide your contact information so a JCC staff member can connect with you once we receive your application. | Por favor, ponga su información de contacto para que un miembro del personal de JCC pueda comunicarse con usted una vez que recibamos su solicitud.

What's your name (First and Last)? | ¿Cual es su nombre (primero y último)?*

Phone |Teléfono*

What is your phone number? | ¿Cuál es su número de teléfono?

What is your email address? | ¿Cuál es su dirección de correo electrónico?

Communication Preference | Método de Comunicación Preferido*

What is your preferred method for us to communicate with you? | ¿Cuál es su método preferido para que nos comuniquemos con usted?

Select

In terms of your Medicaid membership status, please select all that apply. | En cuanto a su estatus de membresía de Medicaid, por favor selecciona todas las opciones que correspondan.*

Oregon Health Plan (OHP)/Plan de Salud de Oregon (OHP)
CCO: Jackson Care Connect (JCC)
CCO: AllCare
Other

Select

If you selected other, please explain below. | Si seleccionó "otro," por favor explíquelo abajo.

What interests you in becoming a member of the JCC Community Advisory Council? | ¿Qué le interesa de convertirse en miembro del Consejo Consultivo Comunitario del JCC?*

What qualities or personal experiences do you have that could help the JCC Community Advisory Council accomplish its goals? | ¿Qué cualidades o experiencias personales posee que podrían ayudar al Consejo Consultivo Comunitario del JCC a alcanzar sus objetivos?*

Housing

Children Services

Mental Health

Education

Language Access

Please tell us how you have been active in your community. You may list community groups, committees, organizations, or other service activities. | Por favor, cuéntenos cómo ha estado activo/a en su comunidad. Puede listar grupos comunitarios, comités, organizaciones u otras actividades de servicio.*

Is there anything that you may need help with in attending the JCC Community Advisory Council meetings? | ¿Hay algo en lo que necesite ayuda para asistir a las reuniones del Consejo Consultivo Comunitario del JCC?

For example: transportation, childcare, hearing devices, interpreters, etc.
Por ejemplo: transporte, cuidado de niños, dispositivos auditivos, intérpretes, etc.

Select

Do you have any specific needs that would enable you to fully participate in our monthly council meetings? | ¿Tiene usted alguna necesidad específica que le permitiría participar plenamente en nuestras reuniones mensuales del consejo?*

For example: accommodations for individuals with mobility challenges, captioning or sign language interpretation for participants with hearing impairments, etc.
Por ejemplo: adaptaciones para personas con desafíos de movilidad, subtitulado o interpretación en lenguaje de señas para participantes con discapacidad auditiva, etc.

Is there anything else you would like tell us about becoming a member of the Community Advisory Council? | ¿Hay algo más que le gustaría decirnos sobre convertirse en miembro del Consejo Asesor Comunitario?

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