Formulario para Reporte de Eventos Adversos con Medicamentos

 

Datos del informante

 
 
 
 

Datos del paciente

 
 
 
 
 
 
 
 

Acerca de lo sucedido

 

Describa lo acontecido (características del evento adverso incluyendo síntomas, signos, valores de laboratorio anormales)

 
 
 
dd/mm/yyyy
 
 
dd/mm/yyyy
 

Producto(s) sospechoso(s)

 

Indicar nombre comercial de cualquier producto sospechoso

 
 
 
 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 
 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

Las vías de administración más frecuentes son: oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea, rectal, dérmica.

 
 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 
 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

Producto(s) concomitante(s)

 

Indicar nombre comercial de cualquier producto que se esté usando simultánemente.

 
 

Para cada producto concomitante indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 
 

Para cada producto concomitante indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 
 

Para cada producto concomitante indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

Para cada producto concomitante indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

Para cada producto concomitante indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

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