PRÉLÈVEMENTS EXTERNES -

ENTENTE DE SERVICE OPTILAB LLL

Afin de bénéficier d’un accès aux services de laboratoire de biologie médicale d'OPTILAB LLL vous devez obligatoirement conclure une entente à cet effet.


Cette entente comporte plusieurs éléments exigés en vertu des lois, règlements, directives et procédures en vigueur visant, notamment, à garantir une prestation de soins et services sécuritaire et de qualité.


Veuillez remplir ce formulaire pour toute demande d'entente de service avec OBTILAB LLL. Toutes les demandes seront étudiées. Ce formulaire ne garantit pas la conclusion d’une entente.

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N'est pas obligatoire pour la liste d'attente. Toutefois, lors de la signature du contrat, vous devrez obligatoirement fournir votre NAS.

Genre

Pour une Entreprise, GMF, Clinique etc... le signataire doit obligatoirement être inscrit comme actionnaire sur le Registre des Entreprise du Québec.

Si différent du signataire.

Si différent du signataire.

Nombre de patients par SEMAINE

Spécifiez les frais chargés aux patients*
Prélèvements sanguins (tubes de sang)*
Prélèvements non sanguins (Urines, selles, etc...)*
Prélèvements cyto-gynéco (PAP Test)

A titre indicatif, non disponible actuellement.

Prélèvements anatomo-patho (Biopsie, etc...)

A titre indicatif, non disponible actuellement.

Le service sera offert:*