Formulaire - Rapport d'intervenant RESM
Nom du responsable
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Date de l'événement
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yyyy-mm-dd
Emplacement (chambre, local, étage)
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Ressource externe en santé mentale
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Type d'événement
*
Chronologie des événements
Chronologie des événements
Code d'alerte lancé dans l'installation (appel général)?
*
Oui
Non
Non applicable
Mobilisation adéquate du personnel en place?
*
Oui
Non
Non applicable
Appel au 911 (secours externes requis)?
*
Oui
Non
Non applicable
Appel garde clinique?
*
Oui
Non
Non applicable
Présence des 1ers répondants (pompiers, ambulanciers, policiers)?
*
Oui
Non
Non applicable
Complétez-vous ce rapport en raison d'une alarme incendie (code rouge)?
*
Oui
Non
Non applicable
Est-ce qu'il y a eu des blessés ou décès?
*
Oui
Non
Non applicable
Rapport de déclaration des incidents/accidents (AH-223) complété?
*
Oui
Non
Non applicable
Rapport de police complété?
*
Oui
Non
Non applicable
Résumé, mesures et recommandations
Résumé, mesures et recommandations
Heure de début et de fin de l'événement
*
Heure de début : Heure de fin :
Résumé de la situation
*
Mesures prises pendant l'événement
*
Difficultés éprouvées pendant l'événement
*
Informations sur l'intervenant
Informations sur l'intervenant
Rapport complété par:
*
Indiquez votre nom et votre titre
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Envoyez-moi une copie de mes réponses
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