Formulaire de demande de financement pour Roche Diagnostics et Roche Soins du Diabète

Exemples de financement: adhésions, subventions éducatives, contributions philanthropiques, parrainages.

Si vous avez des questions concernant ce formulaire, veuillez nous envoyer un courriel à laval.businessoperations@roche.com

Veuillez donner un titre à cette demande

Nom de l'organisation

Veuillez sélectionner le type d'organisation

Nom du demandeur

Titre au sein de votre organisation

ex: Président, étudiant

Veuillez fournir une adresse courriel

Si vous entrez ceci au nom du demandeur, veuillez fournir votre nom et votre adresse courriel

Dans quel domaine pathologique votre initiative se concentre-t-elle principalement ?

Veuillez décrire le public cible de cette initiative :

* S’il y a lieu, veuillez indiquer le nombre de participants, le type de public (Biochimistes, grand public/consommateurs, patients, infirmières, médecins, etc.), ainsi que la portée géographique (nationale ou provinces/régions particulières).

Veuillez fournir une description et une justification pour cette initiative.

* Inclure les objectifs, l'impact sur les patients/le publique, la manière dont la contribution de Roche sera utilisée et/ou reconnue.

Montant du financement demandé à Roche

Si plusieurs montants sont possibles, veuillez indiquer que les montants sont décrits dans les documents que vous joignez à cette demande

Veuillez indiquer plus précisément à quoi serviront les fonds?

ex: transport, rémunération des professionnels de la santé, repas etc.

Date de début de l'événement

yyyy-mm-dd

Date de fin de l'événement

yyyy-mm-dd

Veuillez fournirs les pièces justificatives applicables à cette demande

(ex: lettre officiel, proposition, détails de l'évènement, agenda)

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Le fait de remplir ce formulaire ne constitue pas un accord de services entre Roche et le demandeur. L'intérêt et/ou la décision de Roche d'inviter cette proposition à un examen plus approfondi ne garantit pas le financement. Comprenez-vous et acceptez-vous les termes qui y sont énoncés ?

Vous comprenez et convenez que Roche peut communiquer des renseignements sur l’issue de toute décision prise par Roche en lien avec votre demande à l’intérieur de l’organisation de Roche, y compris à votre représentant Roche ou à un autre employé de l’équipe de vente. (f) Si Roche consent à fournir un soutien à l’initiative proposée dans la présente demande, vous comprenez que l’octroi de ce soutien est conditionnel à votre respect des exigences suivantes : (a) vous et votre organisation vous engagez à respecter les modalités applicables à toute subvention, commandite. Si Roche choisit de vous octroyer un soutien pour l’initiative proposée dans la présente demande, vous convenez que l’information concernant cette initiative peut être mise en évidence dans certains véhicules de communication d’entreprise de Roche; de plus, vous convenez que Roche et les sociétés de son groupe, afin de pouvoir se conformer aux politiques et aux obligations à l’échelle mondiale en matière de transparence, peuvent recueillir et publier des renseignements concernant cette initiative.

En transmettant cette demande, vous confirmez que vous êtes habilité à transmettre une telle demande et vous acceptez les conditions énoncées ci-après : (a) Vous confirmez que tous les renseignements et documents contenus dans cette demande (la « soumission ») sont véridiques et exacts et vous confirmez que vous détenez, à l’égard de la soumission, des droits de propriété intellectuelle (définis ci-dessous) suffisants pour pouvoir transmettre la soumission libre de toute charge par ce portail. (b) Vous conservez les titres et la pleine propriété des droits de propriété intellectuelle (définis ci-dessous) à l’égard de la soumission. Toutefois, vous concédez à Roche une licence limitée, non exclusive, libre de redevances, mondiale et irrévocable nous autorisant à utiliser la soumission dans la mesure nécessaire pour administrer le traitement de votre demande, et à présenter et à afficher publiquement la soumission et tout document en découlant. Roche ne saurait être tenue responsable d’une soumission perdue, interceptée ou qui n’a pas été reçue par Roche. Roche décline toute responsabilité relativement à une erreur, à une omission, à une interruption, à une suppression, à un vol, à une destruction ou à une altération des soumissions ou à leur consultation non autorisée. Pour éviter toute ambiguïté, il est entendu que votre soumission (et chacun des éléments qui la composent) ne sera pas tenue pour confidentielle.

Vous consentez à recevoir des notifications par courriel concernant cette demande et tout courriel ultérieur de Roche ou de ses sociétés affiliées concernant cette demande ou toute subvention ou parrainage futur associé à cette initiative.

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