Provider Navigator Program Referrals

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To get started, please answer the following question:*

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Español

What is this for?

You can use this form for yourself or someone else. This form is to ask for help to start or grow a career as an In-Home Care Worker. An In-Home Care Worker is someone who is paid by Oregon to go to someone else's home and help them with daily activities so they can live in the community.

The kinds of help you can get as an In-Home Care Worker are:

Getting started: Help with filling out forms, doing a background check, and signing up for training.
Working with your local office: Help with talking to your local office and knowing what to do after you get your provider number.
Finding jobs: Help with finding jobs, using the Carina website, making a resume, and getting ready for interviews.
Skills and training: Help with learning how to talk to people, learning new skills, and staying professional.
Managing work: Help with using the payment system, keeping track of your tasks, managing your time, and making sure your paperwork is up to date.
Staying connected: Help with meeting other workers and finding useful resources.
Using technology: Help with learning basic computer skills.

If you want us to contact you, or the person you are referring, in another language, please let us know which one:

1. Who are you referring to this service?*

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If you're referring someone else, do we have their permission to contact them? (permission is required)*

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Would you like to receive updates about this referral?*

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Please list your name and contact information below:*

If you're with a CME, please include which CME you are submitting from.

2. Are you, or the person you are referring, brand new to being an in-home care provider?*

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3. What county do you, or the person you are referring, work in or want to work in?*

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4. What is the provider or applicant’s first name?*

5. What is the provider or applicant’s last name?*

6. Do you, or the person you are referring, want to be contacted by email or phone?*

Select

Please list the contact information below:*

7. Which role do you, or the person you are referring, need support with?*

Please select one:

Homecare Workers (HCWs) assist older adults and/or people with disabilities

Personal Care Attendant (PCAs) assist individuals experiencing a behavioral health condition

Personal Support Worker (PSWs) assist children/adults with intellectual and/or developmental disabilities (IDD)

Personal Support Worker Job Coaches (PSWJC) assist people with IDD at work

Multiple

Unsure

8. What help do you, or the person you are referring, need?

Select all that apply:

Enrollment: Filling out forms, signing up for orientation and training

Getting Clients or Resources: Finding clients, resources, or general help

Getting Paid: Learn how to use the system and get help with payments

Professional Skills: Build a resume, organize tasks, computer skills

9. Describe the help needed:*

10. If there is an existing provider number, please enter it below:

Home Care Worker Number

Personal Care Attendant Number

Personal Support Worker Number

Personal Support Worker Job Coach Number:

How did you hear about us?

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After you click submit

Your referral will be sent to the Provider Navigator team. This page will automatically reload. You do not need to fill out another form for the same person being referred. For questions, please email OHCC Provider Navigator OHCC.ProviderNavigator@odhsoha.oregon.gov

¿Para qué sirve esto?

Puedes usar este formulario para ti o para otra persona. Este formulario es para pedir ayuda para empezar o crecer una carrera como Trabajador(a) de Cuidado en Casa. Un Trabajador(a) de Cuidado en Casa es alguien que recibe pago de Oregon para ir a la casa de otra persona y ayudarle con actividades diarias para que pueda vivir en la comunidad.

Los tipos de ayuda que puedes recibir como Trabajador(a) de Cuidado en Casa son:

Empezar: Ayuda para llenar formularios, hacer una revisión de antecedentes y registrarte en capacitación.
Trabajar con tu oficina local: Ayuda para comunicarte con tu oficina local y saber qué hacer después de obtener tu número de proveedor.
Buscar trabajo: Ayuda para encontrar empleos, usar el sitio web Carina, hacer un currículum y prepararte para entrevistas.
Habilidades y capacitación: Ayuda para aprender a comunicarte, adquirir nuevas habilidades y mantener la profesionalidad.
Administrar el trabajo: Ayuda para usar el sistema de pagos, llevar un control de tus tareas, manejar tu tiempo y mantener tus papeles en orden.
Mantenerte conectado: Ayuda para conocer a otros trabajadores y encontrar recursos útiles.
Uso de tecnología: Ayuda para aprender habilidades básicas de computación.

Si desea que nos comuniquemos con usted en otro idioma, por favor indíquenos cuál:

1. ¿Para quién es esta referencia?*

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2. ¿Es usted nuevo en ser un proveedor de cuidado a domicilio?*

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Si te estás refiriendo a otra persona, ¿tenemos su permiso para contactarla? (Se requiere permiso)*

Select

¿Te gustaría recibir actualizaciones sobre esta referencia?*

Select

Por favor, escribe tu nombre y datos de contacto a continuación:*

Si perteneces a una entidad de gestión de casos, incluye el nombre de la entidad desde la que estás enviando la información.

3. ¿En qué condado trabajas o en cuál te gustaría trabajar?*

Select

4. ¿Cuál es el nombre del proveedor o solicitante?*

5. ¿Cuál es el apellido del proveedor o solicitante?*

6. ¿Desea que le contacten por correo electrónico o por teléfono?*

Select

Por favor, escribe tu información de contacto a continuación:*

7. ¿Con qué rol necesitas apoyo?*

Por favor, seleccione uno:

Trabajadores de cuidado en casa (HCWs) ayudan a adultos mayores y/o personas con discapacidades.

Asistentes de cuidado personal (PCAs) ayudan a personas que presentan una condición de salud mental conductual.

Trabajadores de apoyo personal (PSWs) ayudan a niños/adultos con discapacidades intelectuales y/o del desarrollo (IDD).

Entrenadores laborales para trabajadores de apoyo personal (PSWJC) ayudan a personas con IDD en el trabajo.

Múltiples

No estoy seguro/a

8. ¿Qué tipo de ayuda requiere?*

Selecciona todas las que apliquen:

Inscripción: Llenar formularios, registrarse para orientación y capacitación.

Conseguir clientes o recursos: Encontrar clientes, recursos o ayuda general.

Recibir pagos: Aprender a usar el sistema y obtener ayuda con los pagos.

Habilidades profesionales: Crear un currículum, organizar tareas, habilidades informáticas.

9. Describa la ayuda que requiere:*

10. Si usted es un trabajador(a) actual, por favor ingrese su número de proveedor(a) a continuación:

Trabajador de atención domiciliaria

Trabajador de cuidado personal

Trabajador de apoyo personal

Entrenadores laborales para trabajadores de apoyo personal

¿Cómo se enteró el trabajador de cuidado sobre nosotros?

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Después de hacer clic en enviar

Tu referencia será enviada al equipo de Navegadores de Proveedores. Esta página se recargará automáticamente. No necesitas llenar otro formulario para la misma persona que estás refiriendo. Para preguntas, por favor envía un correo electrónico a OHCC Provider Navigator OHCC.ProviderNavigator@odhsoha.oregon.gov

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