Online Referral Form / Formulario de referencia en línea

This referral form is for parents or guardians. If you are an educational, community or health provider, please use one of the following referral forms which include a release to exchange information:

Este formulario es para padres o tutores. Los proveedores comunitarios o de salud deben usar el formulario en el sitio web que incluye un comunicado para intercambiar información.

Oregon Universal Referral Form (for physicians or medical providers/ para médicos o proveedores médicos)

Community Provider Referral Form (for preschool, childcare, or other community partners/para preescolar, cuidado infantil u otros socios comunitarios)

Clackamas ESD Early Intervention/Early Childhood Program Service Area serves children residing within the boundaries of the 10 Clackamas County school districts who experience a qualifying developmental delay or disability. By completing this form, an intake specialist will contact you to schedule screening or evaluation to determine eligibility for services.

El Área de Servicio del Programa de Intervención Temprana / Temprana Edad de Clackamas ESD sirve a niños que residen dentro de los límites de los 10 distritos escolares del Condado de Clackamas que experimentan un retraso o discapacidad del desarrollo que califica. Al completar este formulario, un especialista en admisiones lo llamará para programar una evaluación o evaluación para determinar la elegibilidad para los servicios.

Child Information / Información del niño

Please tell us about your child. / Por favor cuéntenos sobre su hijo.

Child's Name / El nombre del niño:

Child's Date of Birth / Fecha de nacimiento:

mm/dd/yyyy

Child's Gender / Sexo:

Female/hembra

Male/de hombres

Non-binary

Child's Race / Ethnicidad del niño:

As a publicly funded program, we are required to gather race/ethnicity data.

Como programa financiado con fondos públicos, debemos recopilar datos de raza/etnicidad.

Latino/a

If your child's ethnicity is Latino/a, please select yes. If your child's ethnicity is not Latino/a, please select no.

Si el origen étnico de su hijo es latino/a, seleccione sí. Si el origen étnico de su hijo no es latino, seleccione no.

Child's Race/Ethnicity More Info:

If you wish to provide more information about your child's race/ethnicity, please type it in the section below

Si desea proporcionar más información sobre la raza/etnia de su hijo, escríbala en la siguiente sección:

Child's primary language / Lenguaje principal del niño:

Language or languages spoken in the home / Idioma o idiomas que se hablan en el hogar:

Parent/Caregiver Name(s) / Nombre(s) de padre/cuidador:

Primary Phone Number / Número de teléfono primario:

This number accepts text messages. / Este número acepta mensajes de texto.

Alternate Phone Number / Número de teléfono alternativo:

What is a good day or time of day to reach you by phone? / ¿Cuál es un buen día u hora del día para comunicarme con usted por teléfono?

Email Address / Correo electrónico

If you do not have an email address type "NA."

Escribe "NA" si no tienes un correo electrónico.

Home Address / Direccion de casa:

Referral and Community Services Information / Información de referencias y servicios comunitarios

Please share any information that applies about the person/program that may have referred you to Clackamas ESD EI/ECSE. This is for information and planning purposes only. Clackamas ESD will not contact others or share information about your child without your written consent.

Comparta cualquier información que aplique sobre la persona / programa que lo haya derivado a Clackamas ESD EI / ECSE. Esto es solo para fines de información y planificación. Clackamas ESD no se comunicará con otros ni compartirá información sobre su hijo sin su consentimiento por escrito.

Were you referred by a physician or other health provider? / ¿Fue referido por un médico u otro proveedor de servicios de salud?

If so, please share the name of the clinic, provider, and address or phone number if readily available.

De ser así, por favor, comparta el nombre de la clínica, el proveedor y la dirección o el número de teléfono si están disponibles.

Were you referred by someone other than a health provider (preschool, community program, neighbor)? / ¿Lo remitió alguien que no es un proveedor de servicios de salud (preescolar, programa comunitario, vecino)?

If so, please share the name of the program and/or person.

Si es así, por favor comparta el nombre del programa y / o persona.

Community Early Childhood Services

If your child receives community Early Childhood Services (preschool, child care, home visiting) sharing his information is useful in planning for evaluations. No information about your child will be shared with the community program without your written consent. Si su hijo recibe servicios comunitarios para la primera infancia (preescolar, cuidado de niños, visitas domiciliarias), compartir su información es útil para planificar las evaluaciones. No se compartirá información sobre su hijo con el programa de la comunidad sin su consentimiento por escrito.

Does your child attend a preschool or child care program or receive home visiting services? / ¿Asiste su hijo a un programa de cuidado infantil o preescolar o recibe servicios de visitas domiciliarias?

If so, please share the name of the program and/or provider.

Si es así, por favor comparta el nombre del programa y / o proveedor.

Days and times your child attends:

Días y horas a las que asiste su hijo:

Developmental Information

What are your concerns?

Please describe your concerns with your child's development or reason for seeking Early Intervention/Early Childhood Special Education (EI/ECSE) services.

Por favor describa sus inquietudes con respecto al desarrollo de su hijo o la razón por la cual busca servicios de Intervención Temprana / Educación Especial Temprana en la Infancia (EI / ECSE).

Developmental Screening

For children over age 3.

A developmental screening is used to help determine the type of evaluation and team appropriate for the evaluation appointment. Please follow this link to complete the Ages and Stages Questionnaire developmental screening for your child. The ASQ-3 is needed for all evaluations for children over age 3. The ASQ-SE-2 may be helpful if you have concerns with your child's behavior or social-emotional development.

Se utiliza un cuestionario para determinar el tipo de evaluación y el equipo adecuado para la cita. Siga este enlace para completar "Ages and Stages Questionnaire" de su hijo. El ASQ-3 es necesario para todas las evaluaciones de niños mayores de 3 años. El ASQ-SE-2 puede ser útil si tiene inquietudes sobre el comportamiento o el desarrollo socioemocional de su hijo.

Child History Questionnaire

Prior to your evaluation appointment, you will be asked to complete a child history questionnaire to provide additional information about your child. You can access the questionnaire at the link below.

Antes de su cita de evaluación, se le pedirá que complete un cuestionario sobre el historial del niño para proporcionar información adicional sobre su hijo. Puedes acceder al cuestionario en el siguiente enlace.

CESD EI/ECSE Child History Questionnaire

Opportunity to upload files

If you would like to include additional documents to support the referral or evaluation process, you may upload those documents here. Reports from private evaluations (speech OT, PT, developmental pediatrician) are common documents provided.

Si desea incluir documentos adicionales para respaldar el proceso de derivación o evaluación, puede subirlos aquí. Los informes de evaluaciones privadas (terapeutas del habla, fisioterapia, pediatras del desarrollo) son documentos comunes.

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