Online Referral Form / Formulario de referencia en línea

This form is for parents or guardians. Community or Health Providers are to use the Universal Referral Form on the website which includes a release to exchange information.


Este formulario es para padres o tutores. Los proveedores comunitarios o de salud deben usar el Formulario de referencia universal en el sitio web que incluye un comunicado para intercambiar información.


Clackamas ESD Early Intervention/Early Childhood Program Service Area serves children residing within the boundaries of the 10 Clackamas County school districts who experience a qualifying developmental delay or disability. By completing this form, an intake specialist will call you to schedule screening or evaluation to determine eligibility for services.


El Área de Servicio del Programa de Intervención Temprana / Temprana Edad de Clackamas ESD sirve a niños que residen dentro de los límites de los 10 distritos escolares del Condado de Clackamas que experimentan un retraso o discapacidad del desarrollo que califica. Al completar este formulario, un especialista en admisiones lo llamará para programar una evaluación o evaluación para determinar la elegibilidad para los servicios.

In which school district does your child reside? / ¿En qué distrito escolar vive su hijo?*

Child Information / Información del niño

Please tell us about your child. / Por favor cuéntenos sobre su hijo.

Child's Gender / Sexo:*

As a publicly funded program, we are required to gather race/ethnicity data. / Como programa financiado con fondos públicos, debemos recopilar datos de raza/etnicidad.

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If your child's ethnicity is Latino/a, please select yes. If your child's ethnicity is not Latino/a, please select no. / Si el origen étnico de su hijo es latino/a, seleccione sí. Si el origen étnico de su hijo no es latino, seleccione no.

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If you do not have an email address type "NA."

Escribe "NA" si no tienes un correo electrónico.

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Referral and Community Services Information / Información de referencias y servicios comunitarios

Please share any information that applies about the person/program that may have referred you to Clackamas ESD EI/ECSE. This is for information and planning purposes only. Clackamas ESD will not contact others or share information about your child without your written consent. Comparta cualquier información que aplique sobre la persona / programa que lo haya derivado a Clackamas ESD EI / ECSE. Esto es solo para fines de información y planificación. Clackamas ESD no se comunicará con otros ni compartirá información sobre su hijo sin su consentimiento por escrito.

If so, please share the name of the clinic, provider, and address or phone number if readily available. / De ser así, por favor, comparta el nombre de la clínica, el proveedor y la dirección o el número de teléfono si están disponibles.

If so, please share the name of the program and/or person. / Si es así, por favor comparta el nombre del programa y / o persona.

Community Early Childhood Services

If your child receives community Early Childhood Services (preschool, child care, home visiting) sharing his information is useful in planning for evaluations. No information about your child will be shared with the community program without your written consent. Si su hijo recibe servicios comunitarios para la primera infancia (preescolar, cuidado de niños, visitas domiciliarias), compartir su información es útil para planificar las evaluaciones. No se compartirá información sobre su hijo con el programa de la comunidad sin su consentimiento por escrito.

If so, please share the name of the program and/or provider. ¿Asiste su hijo a un programa de cuidado infantil o preescolar o recibe servicios de visitas domiciliarias? Si es así, por favor comparta el nombre del programa y / o proveedor.

Días y horas a las que asiste su hijo:

If you would like to include documents that would be helpful to our referral or evaluation process, you may upload those documents here.

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