Member and Recipient Portal Requests

Member and Recipient Portal Requests

This portal is only to be used to request the information listed.

***You do not need to complete any fields on this form if your contact information has not changed.***

If you have questions, need to speak to your care manager, or need something else, please call Trillium at 877-685-2415 or email Info@TrilliumNC.org.

Only members on the Trillium Tailored Plan can request a new ID card on this form. If you are in NC Medicaid Direct, please contact your local Department of Social Services to request a new card.

Please enter information for your request below. The items with a red star are required before you can submit the form.

Members applies to those on Medicaid, and recipients are those who are uninsured or get state-funded services.

Please make sure you have added all the information you need before clicking the Submit button below. This form will let you submit without selecting all the options, so please double check you have entered all the details needed for your request.

[Solicitudes del Portal del Afiliado y Beneficiario

Este portal solo se debe utilizar para solicitar la información indicada. Si tiene preguntas, necesita hablar con su administrador de atención o necesita algo más, llame a Trillium al 877-685-2415 o envíe un correo electrónico a Info@TrilliumNC.org.

Solo los miembros del Trillium Tailored Plan pueden solicitar una nueva tarjeta de identificación en este formulario. Si está en NC Medicaid Direct, comuníquese con su Departamento de Servicios Sociales local para solicitar una nueva tarjeta.

Por favor, introduzca la información para su solicitud a continuación. Los campos con una estrella roja deben ser llenados antes de que usted pueda enviar el formulario.

El termino afiliado se aplican a aquellos con Medicaid, y beneficiario son aquellos que no tienen seguro u obtienen servicios con fondos del estatales.

Asegúrese de haber agregado toda la información que necesita antes de hacer clic en el botón Enviar. Este formulario le permitirá enviar sin seleccionar todas las opciones, por lo que debe verificar que haya ingresado todos los detalles necesarios para su solicitud.]

First Name [Primer Nombre]*

Last Name [Apellido]*

Member Medicaid ID Number (for those on Medicaid only) [Número de Identificación de Medicaid del Afiliado (solo para aquellos con Medicaid)]*

This will only be used to confirm we have correct member when updating information only for change in address/phone or requesting a new ID card. [Esta información solamente se usará para confirmar que tenemos al afiliado correcto al actualizar la información, solamente para cambiar de dirección y/o teléfono o solicitar una nueva tarjeta de identificación.]

You can provide your Social Security Number if you do not have a Medicaid ID. [Puede proporcionar su número de Seguro Social si no tiene una identificación de Medicaid.]

Date of birth [Fecha de nacimiento]*

This will only be used to confirm we have correct member/recipient when updating information only for change in address/phone. [Esta información solamente se usará para confirmar que tenemos al afiliado y/o beneficiario correcto al actualizar la información, solamente para cambiar de dirección y/o teléfono.]

Change of Address or Phone Number [Cambio de Dirección o Número de Teléfono]

Please enter your OLD/CURRENT address or phone number, and enter the NEW address or phone number. Please include city, state, and zip. [Por favor ingrese su dirección anterior o número de teléfono, e ingrese la nueva dirección o el número de teléfono.]

If you do not have a permanent address, you can list the Town and County where you live. [

Si no tiene una dirección permanente, puede indicar la ciudad y el condado donde vive.]

Need a New Medicaid ID Card [Necesita una Nueva Tarjeta de Identificación de Medicaid.]

Note: only Medicaid Members on the Tailored Plan can request a new card through this portal. Medicaid Members in NC Medicaid Direct need to call their local DSS office. [Nota: solo los afiliados de Medicaid en el Plan Personalizado pueden solicitar una nueva tarjeta a través de este portal. Los afiliados de Medicaid en Medicaid Direct deben llamar a su oficina local de DSS.]

Stop getting emails or text messages [Detener los mensajes de texto y correo electrónicos]

Please enter your email or cell phone number below if you want to stop getting emails or text messages from Trillium. Note: this only applies to bulk email and text campaigns; Trillium staff will still be able to call or email you if they need to. [Ingrese su correo electrónico o número de teléfono celular a continuación si desea dejar de recibir correos electrónicos o mensajes de texto de Trillium. Nota: esto solo se aplica a las campañas masivas de correo electrónico y texto; El personal de Trillium aún podrá llamarlo o enviarle un correo electrónico si es necesario.]

Cell Phone Number or Email Address [Número de Teléfono o Correo Electrónico ]

If you choose to stop getting both, you can enter both your cell phone number and email address below. [Si elige dejar de recibir ambos, puede ingresar su número de teléfono celular y dirección de correo electrónico a continuación.]

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