Community Health Worker Training Application/Solicitud de la Capacitación para Trabajador Comunitario de la Salud

Please enter the following information to apply to participate in the Emory Nursing Community Health Worker Training. We require this information to help plan training. This information will not be used for discriminatory purposes.

Proporcione la siguiente información para solicitar la Capacitación para Trabajador Comunitario de la Salud de Emory Nursing. Requerimos esta información para ayudar a planear la capacitación. Esta información no se utilizará con fines discriminatorios.

*Incomplete applications will not be considered/No se considerarán las solicitudes incompletas*

Last Name/Apellido*

First Name/Nombre*

Email Address/Dirección de correo electrónico*

Phone Number/Número de teléfono

Street Address/Dirección

City/Ciudad

State/Estado

Zip Code/Código postal

Date of Birth/Fecha de nacimiento*

Do you have a social security or tax identification number? ¿Tiene un número de seguro social o de identificación fiscal?*

Yes/Si

No/No

Are you a US Citizen?/¿Es usted ciudadano estadounidense?

Yes/Si

No/No

Are you a Permanent Resident?/¿Es usted residente permanente?

Yes/Si

No/No

Do you currently have a job as a Community Health Worker?/¿Actualmente tiene un trabajo como Trabajador Comunitario de la Salud?*

Yes/Si

No/No

Do you work full-time or part-time?/¿Trabajas a tiempo completo o parcial?

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How did you find out about this training program?/¿Cómo se enteró de este programa de capacitación?*

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What language would you prefer to complete the training in?/¿En cuál idioma prefiere realizar la capacitación?

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Do you have access to reliable internet services?/¿Tiene acceso a servicio de internet confiable?

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What type of device will you primarily be using to access the training?/¿Principalmente, qué tipo de dispositivo utilizará para acceder a la capacitación?

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