DOTTOR BINARIO - RICHIESTA VACCINO

QUESTO SERVIZIO È RISERVATO A PERSONE FRAGILI ED ESTREMAMENTE VULNERABILI O SENZA DIMORA, ED A COLORO CHE LE ASSISTONO. Tramite questo Form è possibile richiedere la prenotazione della PRIMA DOSE, del richiamo o della dose BOOSTER del VACCINO attraverso un percorso dedicato, presso l'Hub Vaccinale dell'Istituto IFO-San Gallicano di Roma. I vaccini saranno effettuati dai dottori dell'Istituto in giorni e orari che saranno indicati in questo Form. Si darà priorità a persone accompagnate da un operatore sociale di un ente o associazione di riferimento. Al fine di monitorare l'effettiva efficacia dell'azione vaccinale, il servizio prevede anche l’offerta di un percorso di supervisione sanitaria gratuita attraverso la realizzazione di un tampone molecolare e un test sierologico anticorpale prima della somministrazione dei vaccini e due successivi controlli al primo ed al sesto mese successivo. IL VACCINO SARÀ EROGATO A PERSONE PROVVISTE DI TESSERA SANITARIA, STP, ENI O DI UN QUALSIASI DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA'. L'accesso all'Hub Vaccinale è da VIA FERMO OGNIBENE, 23 - Roma Di seguito le indicazioni per raggiungerlo https://www.ifo.it/come-raggiungerci/ Il servizio è realizzato su mandato della Regione Lazio sotto la direzione del Prof. Aldo Morrone e con la collaborazione di Binario 95. #ADESSOTOCCAME

 

 

LEGGERE ATTENTAMENTE PRIMA DI COMPILARE IL FORM

LA COMPILAZIONE DI QUESTO FORM NON GARANTISCE L'EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE CHE SARA' VALUTATA SULLA BASE DELLA DISPONIBILITA' DI VACCINI PER IL PROGETTO DI BINARIO 95. DOVRAI PERTANTO ATTENDERE LA CONFERMA DELLA PRENOTAZIONE PRIMA DI PRESENTARTI ALL'HUB VACCINALE. SI SPECIFICA INOLTRE CHE IL SERVIZIO SI OCCUPERA' SOLO DI FAVORIRE L'ACCESSO ALL'HUB VACCINALE MA NON SARA' RESPONSABILE DELLA EFFETTIVA POSSIBILITA' DI SCARICARE IL GREEN PASS DOPO L'OTTENIMENTO DEL CERTIFICATO DI VACCINAZIONE, ESSENDO TALE PROCEDURA LEGATA A FATTORI INDIPENDENTI DAL NOSTRO PROGETTO.

 

 

Selezionare dal Menù a tendina le date e gli orari disponibili. A causa delle numerose prenotazioni non siamo certi di poter eseguire il vaccino nella data richiesta ma nel caso, qualora possibile, ve ne sarà proposta una alternativa.

 

DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE

SI PREGA DI COMPILARE ACCURATAMENTE I SEGUENTI CAMPI

 
 
 
 
 
dd/mm/yyyy
 

Esempio: Italia, Brasile, Perù, Francia, Romania...

 

Esempio: Roma, San Paolo, Lima, Parigi, Bucarest,...

 
 

Indicare il municipio o il comune di residenza

 

ATTENZIONE: Controllate bene che l'indirizzo mail sia corretto perché sarà quello dove riceverete la conferma della disponibilità del posto e anche il referto.

 
Phone
 

 

Specificare se si prenota per fare la I dose, il richiamo o la dose Booster del Vaccino

 
 

Di quale documento sanitario sei in possesso?

 

 

INFORMAZIONI SANITARIE

 

Selezionare questa cella se haI patologie particolari che potrebbero determinare la scelta di un vaccino diverso dal Janssen. Nel caso descrivere bene nelle note il tipo di patologia, saranno poi i medici a valutare. Specifichiamo che nel caso di patologie complesse non possiamo assicurare l'erogazione della prestazione tramite questo servizio.

 

Percorso di monitoraggio Covid-19

Lo studio Osservazionale proposto dall'IFO-San Gallicano assieme a Binario 95 prevede la possibilità di entrare in un percorso di monitoraggio dell’efficacia del vaccino anche a fronte della possibilità di dover fare una ulteriore dose di consolidamento. Per questo ti viene proposto la possibilità di eseguire un test anticorpale prima della vaccinazione.

 
 

 

INFORMAZIONI SOCIALI

 

Selezionare dal menù a tendina la ragione sociale dell'Ente o associazione, da cui si è seguiti in caso di utenti, o in cui si opera in caso di operatori o volontari. Se il proprio ente non è presente scriverlo in questa casella.

 

Specificare se il paziente che deve fare il vaccino è una persona senza dimora beneficiaria dei servizi (utente), un operatore sociale o un volontario.

 

La compilazione di questo campo è utile per poter individuare un eventuale mediatore in grado di favorire il colloquio tra il paziente e il dottore.

 

Spiega in questa casella le motivazioni per cui hai scelto il servizio offerto da Dottor Binario piuttosto che altri servizi di vaccinazione.

 
 

Inserisci qui altre note o informazioni personali o sanitarie che vuoi comunicare ai dottori o al servizio per la valutazione della tua richiesta di vaccinazione.

 
 

Una volta ottenuta la conferma e il codice di prenotazione ti ricordiamo che dovrai compilare la scheda Anamnestica al link che ti verrà inviato successivamente. La compilazione della scheda sarà necessaria per poter erogare la prestazione.

 

 

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI

Autorizzo con la presente al trattamento dei dati da me inseriti per le sole finalità legate all'erogazione del servizio, per il quale detti dati verranno trasmessi all’ IFO - San Gallicano (IRCCS) che effettua test e vaccini, e per la spedizione in forma telematica tramite cellulare o mail da me indicati del referto del Test effettuato.

Dichiaro di aver letto e compreso le informazioni fornite dal Titolare del trattamento a norma del Regolamento UE n. 679/2016 – GDPR di cui alla sopra estesa informativa e consapevole, in particolare, che il trattamento dei propri dati ha le finalità di cui all’articolo 2 della sopra estesa informativa sottoscritta ai sensi dell’art. 13 del GDPR (https://www.binario95.it/privacy/). Presto libero, consapevole, informato e specifico consenso al trattamento, anche con strumenti informatici e/o telematici, dei miei dati personali.

 

Contatti e informazioni

Dottor Binario | Via di Porta San Lorenzo, 5 | Roma | ✉ dottorbinario@binario95.it ☎ +39 06 94809595 🌎 www.dottorbinario.it