Redwood Community Health Information Exchange Opt-Out Revocation

1. I WISH TO REVOKE (change) my prior decision to Opt-Out of the Redwood Community HIE, and now specifically AUTHORIZE my information maintained in Redwood Community HIE to be electronically available to my providers; 2. I UNDERSTAND that by making this selection, now ALL of my authorized provid-ers who participate in the Redwood Community HIE or are connected to the HIE will have access to my health information maintained in the Redwood Community HIE; 3. I UNDERSTAND that by making this selection, my health information may be accessible by other Connected HIEs with whom the Redwood Community HIE participates. 4. I UNDERSTAND that this Revocation can only be changed if I specifically submit a new HIE Opt-Out form; *=required field __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. DESEO REVOCAR ( modificar) mi decisión antes de Opt-Out de la Redwood Community HIE , y ahora específicamente autorizo a mi información mantenida en el Redwood Community HIE estar disponible electrónicamente a mis proveedores; 2. Entiendo que al hacer esta selección, ahora TODOS mis proveedores autorizados que participan en el Redwood Community HIE o están conectados a la Redwood Community HIE tendrán acceso a mi información de salud mantenida en el Redwood Community HIE; 3. Entiendo que al hacer esta selección, mi información de salud puede ser accesi-ble por otros HIEs conectados con los que participa el Redwood Community HIE. 4. Yo entiendo que esta revocación sólo se puede cambiar si específicamente envío una nueva forma de Exclusión HIE *=campo requerido

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State/Estado

Zip Code/Código Postal

TERMS OF ACCEPTANCE/TÉRMINOS DE ACEPTACIÓN y FIRMA*

I, the submitter of this Opt-Out Revocation Request, warrant the truthfulness of the information provided in this Opt-Out Revocation Request and that the information is my own to submit. *I understand that by checking this box constitutes a legal signature confirming that I acknowledge and agree to the above Terms of Acceptance. Yo, el remitente de esta Solicitud de Exclusión, garantizo la veracidad de la información proporcionada en esta Solicitud de Opt-Out y que la información es mía para presentar. * Entiendo que al marcar esta casilla constituye una firma legal que confirma que reconozco y acepto los Términos de aceptación anteriores

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