Guichet d'accès aux données

Quel est votre besoin?*

Projet d'évaluation de la qualité de l'acte (SANS PUBLICATION hors du CIUSSS)

Projet de recherche - J'AI MON # de PROJET NAGANO

Projet de recherche - J'E N'AI PAS ENCORE MON # de PROJET NAGANO

Faisabilité d'étude

Autre besoin

--------------------IMPORTANT--------------------

Pour les projets de recherche, il est nécessaire de documenter votre projet dans le système Nagano AVANT de compléter la présente demande.

VEUILLEZ SVP ATTENDRE D'AVOIR OBTENU VOTRE N° DE PROJET NAGANO.

Pour tout soutien en lien avec les demandes dans Nagano, veuillez contacter l'adresse suivante : pm.recherche.ciussse-chus@ssss.gouv.qc.ca

MERCI DE NE PAS TRANSMETTRE CE FORMULAIRE AVANT D'AVOIR ÉDITÉ VOTRE DEMANDE DANS NAGANO

SECTION 1 : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Nom, Prénom*

Adresse courriel*

Téléphone/Téléavertisseur*

Titre d'emploi*

Sélectionner

Direction CIUSSSE*

Si non applicable, choisir Autre

Sélectionner

Autres Directions / programmes / services*

SECTION 2 : IDENTIFICATION DE LA DEMANDE

Titre de la demande*

Ce titre sera affiché dans l'entête des courriels

Raison / Motif détaillé de la demande*

Format de livraison des données*

Rapport statistique / tableau de bord

Liste (détail ligne par ligne)

Aucune donnée à produire (autorisation seulement)

Date de livraison souhaitée

Type de demande*

Sélectionner

Opération / Gestion*

Sélectionner

Recherche*

Sélectionner

Évaluation de la qualité de l'acte*

Sélectionner

Information sur votre projet :

Étendue du projet

Projet multicentrique

Projet CIUSSS uniquement

Publication prévue

Aucune publication

Publication externe

Publication interne au CIUSSS uniquement (ex: JEQA)

# projet Nagano

Titre du projet*

Durée du projet*

Courriel du Patron ou du chercheur principal*

Nom et formation académiques des personnes qui consulteront le dossier

Population à l'étude

Exploration des données et faisabilité d'étude*

Sélectionner

SECTION 3 : DÉTAILS DE LA DEMANDE

Mission*

CH (Centre Hospitalier)

CLSC (Centre Local de Services Communautaire)

CHSLD (Centre d'Hébergement de Soins de Longue Durée)

CJ (Centre Jeunesse)

CR (Centre de Réadaptation)

Plage de dates pour laquelle vous souhaitez que les données soient extraites*

Année financière

Autres (précisez)

Année(s) financière(s) demandée(s)*

Période(s) financière(s)*

Toutes

Précisez la période souhaitée*

Détail par période financière*

Non

Date du début de la période*

Date de fin de la période*

Description détaillée des données désirées*

(Indicateurs, critères, filtres, variables à collecter)

Je souhaite être contacté par téléphone pour expliciter mes besoins

Vos préférences pour être contacté

Date(s) et plage(s) horaires à privilégier pour vous rejoindre

Choix d'un mot de passe pour accéder à vos données*

Vos données devront vous être transmises par le biais d'un fichier Excel chiffé.

Veuillez SVP nous indiquer ci-dessous votre choix de mot de passe.

Critères : 10 caractères au minimum incluant (majuscule, minuscule, chiffre)

IMPORTANT : SVP GARDER EN NOTE CE MOT DE PASSE

Documents pertinents / Autorisation

Glissez-déposez les fichiers ici, ou

Envoyez-moi une copie de mes réponses

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