Formulaire de demande

NovoPen® Echo®

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Ce formulaire permet aux professionnels de la santé des pharmacies canadiennes de demander des dispositifs NovoPen® Echo® auprès de Novo Nordisk Canada Inc.


Ce formulaire doit être utilisé pour soumettre des demandes de dispositif NovoPen® Echo® à Novo Nordisk Canada Inc. et ne constitue pas une commande. Toutes les commandes sont à la discrétion de Novo Nordisk Canada Inc.


Une fois reçus à la pharmacie, les dispositifs NovoPen® Echo® doivent être distribués aux patients qui les ont demandés sans frais. Les dispositifs NovoPen® Echo® ne sont PAS DESTINÉS À LA REVENTE.


Ce programme peut changer ou prendre fin à la discrétion de Novo Nordisk.


101-2476, route Argentia

Mississauga (Ontario) L5N 6M1

Téléphone : +1 905 629 4222

Téléphone sans frais : +1 800 465 4334

Télécopieur : +1 905 629 8662

Télécopieur sans frais : 1-844-465-2225


IMPORTANT : ce formulaire ne doit être rempli que par des professionnels de la santé en pharmacie.


Coordonnées :

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Cette adresse de courriel DOIT appartenir au pharmacien ou à la pharmacienne qui demande les dispositifs NovoPen® Echo®.


Veuillez noter qu’il s’agit d’une demande seulement et que ce nombre de dispositifs NovoPen® Echo® ne sera pas garanti.

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Préférence de couleur du stylo NovoPen® Echo® - Stylo 1*
Préférence de couleur du stylo NovoPen® Echo® - Stylo 2*

Confirmation de l’utilisation


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Novo Nordisk Canada Inc. n’utilisera pas vos données personnelles à fins autres que de communiquer au sujet du programme d’intervention de Novo Nordisk. Vos données ne seront pas vendues, louées, louées à bail ou cédées à des tiers.


Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment. Consultez la politique de confidentialité de Novo Nordisk Canada Inc. ou communiquez avec nous si vous avez des questions.