FMLA Leave of Absence Request Form

STAYING SAFE TOGETHER UPDATE: Please note that Irving ISD is committed to providing a safe and healthy learning space for students, staff and community and during this time, all leave requests will require a valid email address (work or personal) to receive the proper FMLA documentation. A completed request should be submitted to the Human Resources Benefits Office at least 30 days, if possible, prior to the date the requested leave is to begin. Documentation for absences over five (5) days for self or a family member is required. When seeking leave you must provide medical certification within 15 calendar days. Leave under the Family Medical Leave Act (FMLA) requires you have worked at least one year AND at least 1250 hours in the last 12 months to qualify for up to 12 weeks unpaid leave under certain circumstances. YOU MUST HAVE STATE AND LOCAL DAYS TO CONTINUE TO RECEIVE A PAYCHECK. Should you receive no paycheck, you will be responsible for the direct payment of benefit premiums. “COMPENSATION AND BENEFITS BOARD POLICY LEAVES AND ABSENCES (DEC LOCAL): FMLA leave shall run concurrently with applicable paid leave and compensatory time, as applicable.” ------------------------------------------------------------------- MANTENIENDONOS SEGUROS JUNTOS : Tenga en cuenta que Irving ISD se compromete a proporcionar un espacio de aprendizaje seguro y saludable para los estudiantes, el personal y la comunidad y, durante este tiempo, todas las solicitudes de licencia requerirán una dirección de correo electrónico válida (laboral o personal) para recibir la adecuada documentación de la FMLA (Licencia Médica Familiar). Se debe enviar una solicitud completa a la Oficina de Beneficios de Recursos Humanos al menos 30 días, si es posible, antes de la fecha de inicio del permiso solicitado. Se requiere documentación para las ausencias de más de cinco (5) días para uno mismo o de más de tres (3) para un miembro de la familia. Cuando solicite un permiso de ausencia, debe proporcionar un certificado médico dentro de los siguientes 15 días hábiles. El permiso de ausencia bajo la Ley de Licencia Médica Familiar (FMLA) requiere que haya trabajado al menos un año Y al menos 1,250 horas en los últimos 12 meses para calificar para hasta 12 semanas de licencia sin goce de sueldo bajo ciertas circunstancias. DEBE TENER DÍAS ESTATALES Y LOCALES ACUMULADOS PARA CONTINUAR RECIBIENDO UN CHEQUE. Si no recibe ningún cheque de pago, será responsable del pago directo de las primas de los beneficios. PÓLIZA DE LA JUNTA DE COMPENSACIÓN Y BENEFICIOS PERMISOS Y AUSENCIAS (DEC LOCAL): el permiso FMLA se ejecutará al mismo tiempo que el permiso para ausencia pagada aplicable y el tiempo compensatorio, según corresponda”.

Employee #/*

# de Empleado

Location/*

Ubicación

Select

Last Name/*

Apellido

First Name/*

Primer nombre

Phone Number/*

Número de teléfono

Alternate Phone Number/

Número de teléfono alternativo

Phone

Job Title/*

Puesto de trabajo/Título

Supervisor/*

Supervisor

Supervisor Email *

Employee Email/*

Correo electrónico del empleado

Alternate Email/

Please provide an e-mail address that is not @irvingisd.net.

Correo electrónico alternativo (proporcione una dirección de correo electrónico que no sea @ irvingisd.net)

Date Leave to Begin / First day of absence*

Fecha en que inicia la ausencia

Anticipated Return to Work Date*

Fecha prevista de regreso al trabajo

Reason for leave/*

Motivo del permiso de ausencia

Select

Due Date/*

Fecha de parto del embarazo

Person with Medical Condition/*

Persona con la condición médica

Select

Name/Birth date of person if leave is not for self*

Nombre/fecha de nacimiento de la persona si la licencia no es para el empleado mismo.

Review Conditions/*

Revisión de condiciones

Select

Leave will be/*

La ausencia será:

Select

NOTIFICATION

While you are out on a leave of absence, you will not be allowed to continue to work, this would include checking and replying to emails. There must be a medical release on file to be able to return to work. NOTE: This is not an approval of leave but a request. Proper documentation must be received to make an appropriate decision regarding your request. Notificación: Mientras esté en bajo permiso, no se le permitirá continuar trabajando, esto incluiría revisar y responder correos electrónicos. Debe haber una autorización médica en su expediente para poder regresar al trabajo. NOTA: Esta no es una aprobación del permiso para ausencia, sino una solicitud. Se debe recibir la documentación adecuada para tomar una decisión adecuada con respecto a su solicitud.

Send me a copy of my responses

Privacy Notice|Report Abuse