Protected Leave of Absence Request Form (FMLA/TML/TDL)

All leave requests will require a valid email address (work or personal) to receive the proper FMLA documentation. A completed request should be submitted to the Human Resources Benefits Office at least 30 days, if possible, prior to the date the requested leave is to begin. Documentation for absences over five (5) days for self or a family member is required. When seeking leave you must provide medical certification within 15 calendar days. Leave under the Family Medical Leave Act (FMLA) requires you have worked at least one year AND at least 1250 hours in the last 12 months to qualify for up to 12 weeks unpaid leave under certain circumstances. YOU MUST HAVE STATE AND LOCAL DAYS TO CONTINUE TO RECEIVE A PAYCHECK. Should you receive no paycheck, you will be responsible for the direct payment of benefit premiums. “COMPENSATION AND BENEFITS BOARD POLICY LEAVES AND ABSENCES (DEC LOCAL): FMLA leave shall run concurrently with applicable paid leave and compensatory time, as applicable.” -------------------------------------------------------------------

Todas las solicitudes de licencia requerirán una dirección de correo electrónico válida (laboral o personal) para recibir la adecuada documentación de la FMLA (Licencia Médica Familiar). Se debe enviar una solicitud completa a la Oficina de Beneficios de Recursos Humanos al menos 30 días, si es posible, antes de la fecha de inicio del permiso solicitado. Se requiere documentación para las ausencias de más de cinco (5) días para uno mismo o de más de tres (3) para un miembro de la familia. Cuando solicite un permiso de ausencia, debe proporcionar un certificado médico dentro de los siguientes 15 días hábiles. El permiso de ausencia bajo la Ley de Licencia Médica Familiar (FMLA) requiere que haya trabajado al menos un año Y al menos 1,250 horas en los últimos 12 meses para calificar para hasta 12 semanas de licencia sin goce de sueldo bajo ciertas circunstancias. DEBE TENER DÍAS ESTATALES Y LOCALES ACUMULADOS PARA CONTINUAR RECIBIENDO UN CHEQUE. Si no recibe ningún cheque de pago, será responsable del pago directo de las primas de los beneficios. PÓLIZA DE LA JUNTA DE COMPENSACIÓN Y BENEFICIOS PERMISOS Y AUSENCIAS (DEC LOCAL): el permiso FMLA se ejecutará al mismo tiempo que el permiso para ausencia pagada aplicable y el tiempo compensatorio, según corresponda”.

 

# de Empleado

 

Ubicación

 

Apellido

 

Primer nombre

 

Número de teléfono

 

Número de teléfono alternativo

Phone
 

Puesto de trabajo/Título

 

Supervisor

 
 

Correo electrónico del empleado

 

Please provide an e-mail address that is not @irvingisd.net.

Correo electrónico alternativo (proporcione una dirección de correo electrónico que no sea @ irvingisd.net)

 

Fecha en que inicia la ausencia

 
mm/dd/yyyy
 

Fecha prevista de regreso al trabajo

 
mm/dd/yyyy
 

Motivo del permiso de ausencia

 

Persona con la condición médica

 

Revisión de condiciones

 

La ausencia será:

 
 

NOTIFICATION

While you are out on a leave of absence, you will not be allowed to continue to work, this would include checking and replying to emails. There must be a medical release on file to be able to return to work. NOTE: This is not an approval of leave but a request. Proper documentation must be received to make an appropriate decision regarding your request. Notificación: Mientras esté en bajo permiso, no se le permitirá continuar trabajando, esto incluiría revisar y responder correos electrónicos. Debe haber una autorización médica en su expediente para poder regresar al trabajo. NOTA: Esta no es una aprobación del permiso para ausencia, sino una solicitud. Se debe recibir la documentación adecuada para tomar una decisión adecuada con respecto a su solicitud.