RealD

Ответы на следующие вопросы даются добровольно и будут храниться с соблюдением требования конфиденциальности. Мы просим Вас указать свою расовую и этническую принадлежность, язык общения и уровень Ваших способностей для того, чтобы мы могли выявить и решить проблемы, связанные с поддержанием Вашего здоровья и предоставлением Вам необходимого обслуживания.

Расовая и этническая принадлежность

1. Как Вы определите свою расовую, этническую, племенную принадлежность, страну происхождения или своё происхождение?

2. Что из нижеперечисленного описывает Ваше расовое или этническое происхождение? Пожалуйста, отметьте ВСЕ применимые варианты.

Испаноязычный или латиноамериканец

Выходец из стран Центральной Америки

Мексиканец

Выходец из стран Южной Америки

Испаноговорящий или латиноамериканец другого происхождения

Коренной житель Гавайских островов и житель Тихоокеанских островов

Чаморро (коренной житель острова Чаморро)

Коренной житель Маршалловых островов

Сообщества Микронезийского региона

Коренной житель Гавайских островов

Коренной житель островов Самоа

Житель других островов Тихого океана

Европеец

Выходец из стран Восточной Европы

Славянин

Выходец из стран Западной Европы

Представитель другой европеоидной расы

Американский индеец и коренной житель Аляски

Американский индеец

Коренной житель Аляски

Канадский инуит, метис или представитель «Первой нации»

Выходец из Мексики, Центральной Америки или Южной Америки

Чернокожий и афроамериканец

Афроамериканец

Африканец карибского происхождения

Эфиоп

Сомалиец

Африканец другого происхождения (чернокожий).

Чернокожий другого происхождения

Выходец из стран Ближнего Востока/Северной Африки

Выходец из стран Ближнего Востока

Выходец из стран Северной Африки

Прочие категории

Другое (пожалуйста,перечислите)

Не знаю

Предпочитаю не отвечать

3. сли Вы отметили несколько категорий выше, считаете ли Вы какую-либо одну из них в качестве Вашей основной расовой или этнической принадлежности?

Пожалуйста, обведите свою основную расовую или этническую принадлежность, указанную выше.

Язык (услуги устных переводчиков предлагаются бесплатно)

Перейдите к вопросу 7, если Вы указали только английский

4b. На каком языке Вы предпочитаете общаться с нами лично, по телефону или дистанционно?

5a. Нуждаетесь ли Вы в услугах устного переводчика для того, чтобы мы могли общаться с Вами?

Да

Нет

Не знаю

Предпочитаю не отвечать

5b. Если Вы желаете получить услуги переводчика или нуждаетесь в них, укажите, услуги какого вида перевода Вы предпочитаете.

Услуги устного переводчика

Услуги переводчика для слепоглухонемых и глухонемых, имеющих дополнительные ограничения или и то, и другое

Услуги переводчика на американский язык жестов

Услуги переводчика на язык контактных жестов (PSE)

Другое

6. Насколько хорошо Вы говорите по-английски?

Ваши ответы помогут нам определить различия в состоянии здоровья и услугах для лиц, имеющих и не имеющих функциональные трудности. Ваши ответы являются конфиденциальными. (*Пожалуйста, запишите «Я не знаю», если Вам неизвестно о том, когда у Вас началось это состояние, или запишите «Я не желаю отвечать», если Вы не желаете отвечать на вопрос.)

7. Являетесь ли Вы глухим (-ой) или имеются ли у Вас серьезные нарушения слуха?

8. Являетесь ли Вы слепым (-ой) или имеете ли Вы серьезные нарушения зрения, даже если Вы носите очки?

Пожалуйста, не продолжайте отвечать на вопросы далее, если Вы/лицо не достигли/достигло возраста 5 л

9. Испытываете ли Вы серьёзные трудности при ходьбе или подъеме по лестнице?

10. Наблюдаются ли у Вас серьезные трудности с концентрацией внимания, запоминанием или принятием решений в связи с наличием у Вас физического или психического заболевания либо эмоционального расстройства?

12. Испытываете ли Вы серьезные трудности в обучении выполнению действий, которые способно выполнять большинство лиц Вашего возраста?

13. При использовании своего обычного (родного) языка, испытываете ли Вы серьезные трудности в общении (например, в понимании окружающих или выражении своих мыслей таким образом, чтобы окружающие понимали Вас)?

Пожалуйста, не продолжайте отвечать на вопросы далее, если Вы/ лицо не достигли/достигло возраста 15

14. Испытываете ли Вы трудности в самостоятельном выполнении таких заданий, как посещение кабинета врача или совершение покупок в связи с наличием у Вас физического или психического заболевания либо эмоционального расстройства?