Benefit Change Form

You may add or change coverage during the Plan Year if you have a change in family status and you notify the Human Resources-Compensation Benefits Office within 31 days of change. Proof of change is required. Your request will be denied if you fail to notify the Human Resources - Compensation Benefits Office within 31 days. Complete "Covered Family Members" section with the named of family members to be added or canceled.

Puede agregar o cambiar la cobertura durante el Año del Plan si tiene un cambio en el estado familiar y notifica a la Oficina de Beneficios de Compensación de Recursos Humanos dentro de los 31 días posteriores al cambio. Se requiere comprobante de cambio. Su solicitud será denegada si no notifica a la Oficina de Beneficios de Compensación de Recursos Humanos dentro de los 31 días. Complete la sección "Miembros de la familia cubiertos" con el nombre de los miembros de la familia que se agregarán o cancelarán.

Employee ID # / Numero de Empleado*

Employee Name (First and Last Name)*

Phone Number*

Phone

Preferred Email *

Job Title/Puesto de trabajo*

Date of Birth/ Fecha de nacimento*

Home Address*

Direccion de casa

Pay Period/ Período de pago*

Monthly - Mensual

Bi-Weekly - Bi- Semanal

Other (explain) :

Otro - explicar :

Covered Family Member's Information

Información de miembros de la familia acubiertos

Name of Family Member (First and Last Name)*

Nombre del miembro de la familia(Primer y Ultimo Nombre)

Date of Birth*

Fecha de nacimento

Social Security Number*

Número de seguridad social

Orientation*

Orientación

Male - Hombre

Female - Mujer

Please check box to add another family member - Marque la casilla para agregar otro miembro de la familia

First and Last Name

Nombre y apellido

DOB (Date of Birth)

Fecha de nacimento

Social Security Number

Número de seguridad social

Orientation..

Orientación

Female - Mujer

Male - Hombre

Add another - Agrega otro

First and Last Name (Member 3)

Nombre y Apellido (Miembro 3)

Date of Birth (Member 3)

Fecha de Nacimento( Miembro 3)

SSN (Member 3)

Número de seguridad social (Miembro 3)

Orientation (Member 3)

Orientación

Female - Mujer

Male - Hombre

Add another- Agrega otro

First and Last Name (Member 4)

Nombre y Apellido (Miembro 4)

Date of Birth (Member 4)

Fecha de Nacimento( Miembro 4)

SSN (Member 4)

Número de seguridad social (Miembro 4)

Orientation (Member 4)

Orientación

Female- Mujer

Male- Hombre

Add Another - Agrega otro

First and Last Name (Member 5)

Nombre y Apellido

Date of Birth (Member 5)

Fecha de Nacimento( Miembro 5)

SSN (Member 5)

Número de seguridad social (Miembro 5)

Orientation (Member 5)

Orientación

Female - Mujer

Male- Hombre

File Upload - Subir Archivo*

Please see link for examples of supporting documents. You must upload supporting documents to process you request. You will not be allowed to submit application if documents are not uploaded. https://www.irvingisd.net/Page/610

Consulte el enlace para ver ejemplos de documentos de respaldo. Debe cargar los documentos de respaldo para procesar su solicitud. No se le permitirá enviar la solicitud si no se cargan los documentos.

Drag and drop files here or

Please select the benefits you want to view*

Seleccione los beneficios que desea ver

Medical Plans - Planes médicos

Keep in mind if you are adding dependent or spouse you all must be on the same plan.

Tenga en cuenta que si agrega dependiente o cónyuge, todos deben estar en el mismo plan.

https://www.irvingisd.net/cms/lib/TX50000716/Centricity/Domain/93/Plan%20Highlights%20Update.pdf

Primary (Provide PCP Number)

Primaria ( Proporcionar el número del proveedor de atención médica)

Select

PCP Number

Proporcionar el número del proveedor de atención médica

Select

Primary + (Plus)

Select

Active Care 2

Select

S & W HMO

Select

Health Savings Account( HSA)

http://mybenefitshub.com/irvingisd/2021-2022/Benefit/EECU/HealthSavingsAccount

Add Employee - Agregar empleado

Add Family- Agregar familia

Remove Employee -Eliminar empleado

Remove Family- Quitar familia

Change Employee - Cambiar empleado

Change Family - Cambiar familia

Amount Per Pay Period $

Individual Max Amt: $3,450

Familiy Max Amt: $6. 900

FSA - Medical Reimbursement (Flexible Spending)

FSA - Reembolso médico (gastos flexibles) http://mybenefitshub.com/irvingisd/2021-2022/Benefit/EECU/HealthSavingsAccount

Employee

Amount Per Pay Period

Annual Max : $ 2,700

Hospital Indemnity Plan

https://docs.mgmbenefits.com/external.aspx?DocID=7152894&InBrowser=1

Dental Plans

Plan Dental

Cancer Plans

Plan de Cáncer http://mybenefitshub.com/irvingisd/2021-2022/Benefit/APL/GroupCancer

Disability - Discapacidad

You will need to login to Benefit HUB and to see the options you are offered and elect based on your personal options. Deberá iniciar sesión en Benefit HUB y ver las opciones que se le ofrecen y elegir según sus opciones personales. http://mybenefitshub.com/irvingisd/2021-2022/Benefit/CIGNA/EducatorLTD

Benefit Department Notice*

By submission of this form I understand and have verified the benefit selections I have made and authorize any payroll deductions required for those selections. I also understand that the above selections may not be changed during the year unless I have a qualified change in family status as defined by the Internal Revenue Service. I understand that any requests for such a change must be submitted in writing to my Benefits Contact within 31 days of the qualifying event. I also understand that changes resulting in the addition of coverage will be effective the 1st day of the month following the qualifying event. I will be responsible for paying back any missed premiums. If dropping coverage, the effective date will be the 1st of the month following the signature date. Aviso del Departamento de Beneficios Al enviar este formulario, entiendo y he verificado las selecciones de beneficios que he realizado y autorizo las deducciones de nómina necesarias para esas selecciones. También entiendo que las selecciones anteriores no se pueden cambiar durante el año a menos que tenga un cambio calificado en el estado familiar según lo define el Servicio de Impuestos Internos. Entiendo que cualquier solicitud para dicho cambio debe enviarse por escrito a mi Contacto de Beneficios dentro de los 31 días posteriores al evento calificado. También entiendo que los cambios que resulten en la adición de cobertura entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente al evento calificativo. Seré responsable de devolver cualquier prima que no haya pagado. Si cancela la cobertura, la fecha de vigencia será el primer día del mes siguiente a la fecha de la firma.

Agree - De acuerdo

Disagree - En desacuerdo

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