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CYPA Prospective Student Information

Complete this form if you are interested in more information or wanting to enroll your student into the Cyber Pathways Academy./Complete esta forma si esta interesado en mas informacion o desea matricula a su estudiante en Cyber Pathways Academy.

Student ID / ID Estudiante

Student Last Name/Nombe del Estudiante

Student First Name/Nombre del Estudiante

Date of Birth/Fecha de Nacimiento

mm/dd/yyyy

Grade/Grado

Gender/Sexo

Student Phone Number/Numero de Telefono del Estudiante

High School Only / Solamente Escuela Superior

Student Email Address/Correo electronico del Estudiante

High School Only Required/Requerido solamente Escuela Superior

Preferred Language/Lenguaje Preferido

Home Building/Escuela de Procedencia

IEP/PEI

Gifted/Dotado

504

Dual Services/Doble Servicios

If your student has more than one special services program/ Si el estudiante recibe mas de un programa de servicios especiales

ELL Services/Servicios del desarrollo del aprendizaje en ingles

Medical Alerts/Alertas Medicas

Program of Interest/Programa de Interes

Building Counselor/Consejero

Today's Date/Fecha de hoy

mm/dd/yyyy

Prior School Attended/Escuela de Procedencia - Año Anterior

Please list the name, City, State of the last school attended/Favor de indicar el nombre, ciudad, estado de la escuela de procedencia.

Parent/Guardian First Name/Nombre del Padre/Madre/Tutor

Parent/Guardian Last Name/Apellido del Padre/Madre/Tutor

Address/Direccion

City/Ciudad

Zip Code/Código Postal

Phone Number/Número de Teléfono

Parent/Guardian Email/Correo Electrónico del Padre/Madre/Tutor

Parent/Guardian Preferred Language/Lenguaje Preferido del Padre/Madre/Tutor

Translator Needed/Necesidad de Traductor

I affirm that my child is not currently facing any SDoL disciplinary hearing actions.

Additional Information/Información Adicional

Class Recommendation (by Counselor)/Recomendación de curso (por el Consejero)

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