COVID-19 Spanish

Fecha*

ingrese la fecha de hoy

Program*

HCV (Section 8)

LIPH (Low Income Public Housing)

Development Name

Ingrese el nombre del desarrollo en el que vive. Por ejemplo, Eastview Terrace, Brookside, Wilmont.

Select or enter value

HOH Last Name*

Apellido de el jefe(a) de familia.

HOH First Name*

Nombre de jefe de familia.

Address*

Dirección

City*

Ciudad

Zip Code*

Codigo Postal

Phone Number*

Numero de telefono

Correo electrónico

Household Member Impacted 1*

Ingrese el nombre del miembro del hogar cuyos ingresos han disminuido debido a los cierres de COVID-19. Ingrese el nombre completo de el miembro de familia.

Employer 1*

Nombre de el empleador(a).

Pay Rate*

Salario por hora

Current Hours Worked1*

Cantidad de horas trabajadas actualmente.

Name of Household Member Impacted 2

Ingrese el nombre de un segundo miembro del hogar cuyos ingresos hayan disminuido o si una segunda fuente de ingresos ha disminuido para el miembro del hogar 1

Employer 2

Nombre de el empleador(a).

Pay Rate 2

Salario por hora

Current Hours Worked 2

Cantidad de horas trabajadas actualmente.

Name of Household Member Impacted 3

Ingrese el nombre de un tercero(a) miembro del hogar cuyos ingresos hayan disminuido o si un tercero (a) fuente de ingresos ha disminuido para el miembro del hogar 2.

Employer 3

Nombre de el empleador(a).

Pay Rate 3

Salario por hora

Current Hours Worked 3

Cantidad de horas trabajadas actualmente.

Firma*

Al escribir su nombre en el cuadro de texto a continuación, está firmando electrónicamente que la información en este formulario es verdadera a su leal saber y entender.

Subir archivo

Si recibió una carta de su empleador indicando su reducción de horas debido a COVID-19, adjunte el documento.

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