Switch It Up! - ¡Cámbielo!

¡Cámbielo!

Nombre del Miembro*

Número de Membresía*

Dirección de servicio*

Ciudad

Estado

Código Postal

Teléfono

Correo Electrónico*

¿Participa en alguno de los programas de bajos ingresos de OPALCO?*

Yes

No

¿Cree que podría reunir los requisitos para los programas de bajos ingresos de OPALCO?*

Yes

No

¿Es el propietario del bien inmueble?*

Yes

No

¿Es una instalación de un inmueble en alquiler?*

Yes

No

Paso 2

Indique para qué programas presenta una solicitud.*

Marque todas las que correspondan.

Select or enter value

Otro

Paso 3

Indique qué tipo de combustible se usa en esta estructura. Marque todas las que correspondan.*

Select or enter value

Otro

Paso 4

Cuéntenos un poco más sobre la estructura.*

Nueva construcción

Remodelación o actualización de la estructura existente.

Otro

¿Cuántos pisos tiene la estructura?

¿Cuál es el área en pie cuadrados de su estructura?

Paso 5

¿Cómo se enteró de este programa?

Select or enter value

Other program

Paso 6 (¡ÚLTIMO paso!)

Incluya la cotización del contratista que haya seleccionado. Subir archivo*

Si es un electrodoméstico, adjunte la factura con el precio, marca y número de modelo.

Drag and drop files here or

Firma del miembro: escriba su nombre en letra de molde a continuación.*

Información Demográfica Voluntaria

¿Por qué la pedimos? Esta información nos permite acceder a subvenciones y otras oportunidades de financiamiento para prestarle un mejor servicio.

¿Veterano/a?

Sí

No

¿Discapacitado/a?

Sí

NO

Raza y Etnia

Blanco o caucásico

De origen hispano o latino

Negro, afroestadounidense o africano

Asiático o estadounidense de raza oriental

Nativo de Hawái o isleño del Pacífico

De Oriente Medio o África del Norte

Nativo americano, nativo de Alaska o indígena

Prefiero no responder

Otro

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