Qualification des CQ internes HemoCue 201+ et 201 DM
Formulaire OA165640

Ce formulaire est destiné à l'enregistrement des résultats de qualification d'un nouveau lot de contrôles de qualité internes Eurotrol HemoTrol pour les HemoCue 201+ (non connectés) de même que pour les HemoCue 201 DM (connectés).

INSTRUCTIONS: Analyser les 2 niveaux de contrôle de qualité 3 fois chacun lors de la première utilisation d’un nouveau lot de contrôle de qualité Eurotrol HemoTrol.

Voir procédure d'utilisation:

Approvisionnement-GRM#:

5000010754 SOLUTION DE CONTROLE POUR HEMOCUE NORMAL

5000010753 SOLUTION DE CONTROLE POUR HEMOCUE BAS

2000013772 MICROCUVETTE POUR HB

Date

yyyy-mm-dd

Nom, prénom de l'utilisateur

No. employé (matricule)

Unité/ Département

Identification de l'appareil HemoCue

Date d'ouverture du contenant de microcuvettes

yyyy-mm-dd

Date d'ouverture du contrôle niveau 1

No lot contrôle niveau 1 (bas)

Valeurs attendues CQ NIV1 (g/L)

Résultat #1 CQ NIV 1 (g/L)

Résultat #2 CQ NIV1 (g/L)

Résultat #3 CQ NIV1 (g/L)

Conformité des résultats CQ NIV1

Date d'ouverture contrôle niveau 2 (normal)

yyyy-mm-dd

No lot contrôle niveau 2 (normal)

Valeurs attendues CQ NIV2 (g/L)

Résultat #1 CQ NIV2 (g/L)

Résultat #2 CQ NIV2 (g/L)

Résultat #3 CQ NIV2 (g/L)

Conformité du résultat CQ NIV2

Pour joindre l'équipe EBMD

En tout temps par courriel: ebmd.cemtl@ssss.gouv.qc.ca

En semaine/heures ouvrables:

Bureau HMR: 514-252-3400 poste 3345

Bureau Santa Cabrini: 514-252-6000 poste 7459

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