Demandes d'accès au Programme québécois d'immunisation

Identification du site

Nom de l'installation

Adresse de l'installation

Code postal de l'installation

Personne contact pour la demande

Téléphone pour vous rejoindre (avec poste si applicable)

Courriel pour vous rejoindre

Type d'installation

Autre type d'installation : Spécifiez

Nom du propriétaire ou gestionnaire responsable

Services prévus ou déjà offerts

Quel type de vaccin prévoyez vous administrer?

Offrez-vous déjà des services de vaccination?

Oui

Non

Quelle(s) clientèle(s) votre installation vise-t-elle par la vaccination?

Autre clientèle : Spécifiez

Combien de patient prévoyez vous vacciner annuellement (si disponible)

Prévoyez vous vacciner à l'extérieur de l'installation? (déplacements prévus avec les vaccins)

Oui

Non

Parmi quelles plages horaires prévoyez vous offrir la vaccination?

Précisez l'horaire si nécessaire

Formation

Autre formation - Spécifiez

Gestion des vaccins

Quel est le type de réfrigérateur allez vous utiliser pour la conservation des vaccins?

Marque et numéro de modèle du réfrigérateur

Le réfrigérateur est-il réservé à la conservation des vaccins ou produits pharmacologiques?

Oui

Non

Quel type de thermomètre allez vous utiliser?

Marque et numéro de modèle du thermomètre

À quelle fréquence faites-vous inspecter votre réfrigérateur par un technicien spécialisé en réfrigération?

Votre installation a-t-elle accès à internet?

Oui

Non

Avez-vous accès au registre vaccinal (SI-PMI)

Oui

Non

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