Demandes d'accès au Programme québécois d'immunisation

Identification du site

Nom de l'installation*

Adresse de l'installation*

Code postal de l'installation*

Personne contact pour la demande*

Téléphone pour vous rejoindre (avec poste si applicable)*

Courriel pour vous rejoindre*

Type d'installation*

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Autre type d'installation : Spécifiez

Nom du propriétaire ou gestionnaire responsable*

Services prévus ou déjà offerts

Quel type de vaccin prévoyez vous administrer?

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Offrez-vous déjà des services de vaccination?

Oui

Non

Quelle(s) clientèle(s) votre installation vise-t-elle par la vaccination?*

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Autre clientèle : Spécifiez

Combien de patient prévoyez vous vacciner annuellement (si disponible)

Prévoyez vous vacciner à l'extérieur de l'installation? (déplacements prévus avec les vaccins)

Oui

Non

Parmi quelles plages horaires prévoyez vous offrir la vaccination?

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Précisez l'horaire si nécessaire

Formation

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Autre formation - Spécifiez

Gestion des vaccins

Quel est le type de réfrigérateur allez vous utiliser pour la conservation des vaccins?*

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Marque et numéro de modèle du réfrigérateur

Le réfrigérateur est-il réservé à la conservation des vaccins ou produits pharmacologiques?

Oui

Non

Quel type de thermomètre allez vous utiliser?*

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Marque et numéro de modèle du thermomètre

À quelle fréquence faites-vous inspecter votre réfrigérateur par un technicien spécialisé en réfrigération?

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Votre installation a-t-elle accès à internet?*

Oui

Non

Avez-vous accès au registre vaccinal (SI-PMI)*

Oui

Non

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