Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego
(pole nieobowiązkowe, można wpisać inicjały)
(pole obowiązkowe, w przypadku potrzeby przekazania informacji zwrotnej i podjętych działań)
(pole obowiązkowe, w przypadku potrzeby przekazania informacji zwrotnej i podjętych działań,
(zaznacz właściwe)
(lub przybliżona data wystąpienia zdarzenia niepożądanego)
(status świadka zdarzenia, ew. imię, nazwisko)
(imię, nazwisko pacjenta)
* Obowiązkowe pola oznaczone zostały znakiem czerwonej gwiazdki.
Aby zakończyć proces zgłoszenia kliknij w przycisk Submit poniżej.