Schade en diefstalformulier

Schade en diefstalformulier - Business Lease

Welkom op het online schade en diefstal formulier. Aan de rechterkant kunt u aangeven of u als dealer of als eigenaar/gebruiker dit formulier invult. Vervolgens kunt u de schade of diefstal melden door het doorlopen van de 4 stappen. Na het correct invullen van het formulier verzendt u de melding door op de 'Submit' knop te klikken. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen en u ontvangt binnen vijf werkdagen een reactie per mail op de melding.

Welkom

Hieronder kunt u de volgende informatie invullen; Stap 1 contract -en contactgegevens; Hier vult u uw eigen gegevens en de voertuiggegevens in. Stap 2 Meldingsgegevens Hier geeft u aan of het gaat om schade of diefstalmelding en worden er aanvullende vragen gesteld. Stap 3 Upload document Voor het aannemen van uw schade of diefstalmelding zijn er bepaalde verplichte documenten nodig. Hier kunt u deze documenten uploaden. Stap 4 Controle vragen Om zeker te zijn dat u het formulier volledig heeft ingevuld volgen er nog een aantal controle vragen.

Graag invullen: U bent;*

Graag aangeven of u een fietsdealer bent of gebruiker/eigenaar van de fiets

Select or enter value

Stap 1: Contract -en contactgegevens

Dealernaam inclusief vestiging:*

Vul uw dealernaam + vestigingsplaats in

Naam gebruiker/berijder:*

Vul hieronder de naam van de berijder van het betreffende voertuig in

E-mailadres dealer:*

Vul uw e-mailadres in. Op dit e-mail adres ontvangt u de correspondentie omtrent de status van de melding

E-mail adres gebruiker/berijder:*

Vul uw e-mail adres in. Op dit e-mail adres ontvangt u de correspondentie omtrent de status van de melding

Lease propositie*

Select or enter value

Framenummer van de fiets:*

Vul het framenummer van het voertuig in. Laat hierbij geen tekens achterwege

Framenummer van het voertuig:*

Vul het framenummer van het voertuig in. Laar hierbij geen tekens achterwege

Objectnummer van de fiets:*

Indien bekend kunt u hier het aanvullende objectnummer invoeren

Objectnummer van het voertuig:

Indien bekend kunt u hier het aanvullende objectnummer invoeren

Stap 2: Meldingsgegevens

Wat is de reden van melding:*

Select

Wat is de reden van de melding:*

Select

Datum van de schade:*

Vul hier de datum in waarop de schade is ontstaan

Schademelding voertuig:*

Geef hieronder de datum aan waarop de schade heeft plaats gevonden

Waardoor is de fiets beschadigd:*

Geef aan waardoor de schade aan de fiets is ontstaan

Select or enter value

Hoe is de beschadiging op het voertuig ontstaan:*

Geef aan waardoor de schade aan het voertuig is ontstaan

Select or enter value

Is er sprake van letselschade:*

Select

Is er sprake van letselschade bij de gebruiker:*

Select

Geef aan welke onderdelen zijn beschadigd:*

Geef aan welke onderdelen er beschadigd zijn. Meerdere opties zijn mogelijk

Select or enter value

De beschadigde onderdelen van het voertuig zijn:

Select

Stap 3: Upload van documenten (enkel voor dealers van toepassing)

Voeg hier de benodigde bijlages toe:

Bent u een dealer? voeg de volgende documenten toe: Bij schade; 1) Offerte/factuur van de volledige reparatiekosten

Drag and drop files here or

Stap 4: Controle vragen

Schade; Offerte/factuur reparatiekosten:

Heeft u de offerte/factuur van de reparatiekosten toegevoegd?

Select

Schade; Doorgeven van informatie

Heeft u de bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld?

Select or enter value

Send me a copy of my responses

Privacy Notice|Report Abuse