En contraprestación por estar autorizado a inscribirme y participar en Camp Wheez, que se celebrará del 4 al 8 de agosto de 2025 con el patrocinio de Sansum Clinic, como padre/tutor eximo a Sansum Clinic y a su organización asociada Sutter Health, junto con sus afiliados, subsidiarios, socios fundadores, médicos, miembros de la junta, fideicomisarios, funcionarios, directores, empleados, agentes, contratistas independientes y voluntarios, de cualquier responsabilidad por daños y perjuicios, lesiones o pérdidas que puedan derivar de la participación en Camp Wheez, incluidos los gastos de transporte necesarios. He repasado las actividades que se organizaron y mi hijo tiene autorización para participar en todas ellas, excepto en las indicadas por escrito por un médico o padre/tutor. Doy permiso al médico del campamento para iniciar y dar cualquier tratamiento necesario, incluido el transporte al centro de urgencias certificado más cercano. Si se requiere hospitalización u otro tratamiento, a mi hijo se le recomendará un médico correspondiente y seré responsable de todos los cuidados y tratamientos.

Doy mi consentimiento y autorización para que Camp Wheez utilice y reproduzca fotografías o videos de mi hijo que se tomen durante su participación en Camp Wheez, así como comentarios por escrito que haga mi hijo o se hagan sobre mi hijo en relación con Camp Wheez, con fines promocionales e informativos.

Para poder entender mejor el impacto de la educación sobre el asma en la inflamación de las vías respiratorias, este año se llevará a cabo un estudio de investigación en los participantes del campamento.

El estudio constará de una prueba no invasiva de función pulmonar a los participantes, el primer día y el quinto día del campamento. Para hacer la prueba es necesario soplar en un aparato que mide el óxido nítrico exhalado (un marcador de la inflamación en las vías respiratorias). Los participantes aprenden fácilmente esta prueba y eso puede ayudarles con otras pruebas en el consultorio del médico. El informe será publicado pero el nombre de su hijo(a) no se revelará.

Optar por no participar, en ninguna circunstancia perjudicará la atención que recibe su hijo durante el campamento.

El Dr. Myron Liebhaber estará disponible para responder a cualquier pregunta o preocupación con respecto a este proyecto de investigación.

Doy mi consentimiento para que mi hijo participe en este estudio sobre asma, sin restricciones.

Al finalizar el campamento, el personal del campamento puede dejar a mi hijo con la(s) persona(s) designada(s) a continuación. Entiendo que, en ninguna circunstancia, se dejará a mi hijo con ninguna persona que no se especifique a continuación.

Ingrese su nombre completo a continuación para aceptar y firmar.