Spanish Nutritional Assessment 2024

Declaración de divulgación

Esta evaluación es con el único propósito de calificar para recibir una receta de comida médicamente personalizada proporcionada bajo el programa de apoyo comunitario de CalAIM.

Declaración de Divulgación de Evaluación/Consulta Nutricional:*

Al completar esta evaluación, usted da su consentimiento para permitir que Roots Food Group use su información únicamente con el propósito de calificarlo para recibir una receta de comida médicamente personalizada bajo el programa de apoyo comunitario de CalAIM

Nombre del Paciente

Mejor Tiempo para contactar

Instrucciones de Entrega

¿Es esta una solicitud para una reposición de comidas médicamente adaptadas?

Si es así, por favor explique cómo las comidas han beneficiado su condición de salud:

Genero

Fecha de Nacimiento

Identificacion Medica

Nombre De Asegurandora

Numero de Telefono

Correo Electronico

Direccion

Codigo Postal

Tiene alguna de las siguientes condiciones medicas? (Seleccione todas las opciones que correspondan)

Otras condiciones medicas? Por Favor explique

Como calificarias tu apetito durante el ultimo mes?

Tiene alguna dificultad para masticar?

Si respondio si a dificultad para masticar, por favor explique

Tiene alguna dificultad para tragar ?

Si respondio si a dificultad para tragar por favor explique

Necesita comida en pure?

Que comio ayer en el desayuno?

Que comio ayer en el almuerzo?

Que comio ayer para cenar?

Que bocadillos comio ayer?

Que tomo ayer durante el dia?

Tiene alguna alergia a algun alimento?

Si respondio que tiene alergia a algun alimento por favor explique:

Tiene alguna preferencia de alimentaria religiosa/ cultural?

Si tiene otra preferencia alimenticia religiosa o cultural por favor explique:

Cual el su peso?

A tenido cambios en su peso ? (aumento o perdida)?

Si a tenido cambios en su peso por favor explique aqui

Altura

Quien cocina para usted

Vive solo?

Si vive solo por favor explique los problemas que tenga al vivir solo

Tiene necesidades de coordinacion de atencion (ECM or IHSS)?

Si tiene coordinacion de atencion por favor explique aqui con el nombre y numero de telefono

Si no, ¿está interesado en inscribirse en los servicios de Atencion Mejorada?

Le han dado de alta en los ultimos 12 meses del hospital?

Si le han dado de alta por favor explique aqui

Si aplica, cuantas veces a visitado la sala de emergencia en el ultimo año?

Si aplica, cuantas veces a ido al doctor en el ultimo año?

Cuantas porciones de fruta se come al dia?

Cuantas porciones de vegetales come al dia?

Que tipo de protenias como ? (Seleccione todas las opciones que correspondan)*

Tiene un congelador en su casa?*

Tiene donde recalentar las comidas?

Informacion de Medico Principal

Informacion adicional

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