Cuestionario de síntomas de la vejiga

Nombre del paciente

Teléfono

Doctor

¿Qué síntomas le molestan más?

(Seleccione todas las que correspondan)

¿Cuánto tiempo le han molestado estos síntomas?

¿Ha probado algún medicamento o terapia para aliviar sus síntomas?

(Seleccione todas las que correspondan)

Si es asi, ¿qué medicamentos?

(Seleccione todas las que correspondan)

¿Cuánto ayudaron los medicamentos?

No ayuda – 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 – Resolución completa

Si usted dejó de tomar medicamentos, ¿por qué?

Explique los efectos secundarios no deseados.

¿Qué tan frustrada(o) estás con tus síntomas de vejiga?

Sin frustración - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 – Muy frustrada(o)

¿Le gustaría aprender más sobre sus opciones de tratamiento?

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