Cuestionario de síntomas de la vejiga

Cuestionario de síntomas de la vejiga

Nombre del paciente

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Doctor

¿Qué síntomas le molestan más?

(Seleccione todas las que correspondan)

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¿Cuánto tiempo le han molestado estos síntomas?

¿Ha probado algún medicamento o terapia para aliviar sus síntomas?

(Seleccione todas las que correspondan)

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Si es asi, ¿qué medicamentos?

(Seleccione todas las que correspondan)

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¿Cuánto ayudaron los medicamentos?

No ayuda – 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 – Resolución completa

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Si usted dejó de tomar medicamentos, ¿por qué?

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Explique los efectos secundarios no deseados.

¿Qué tan frustrada(o) estás con tus síntomas de vejiga?

Sin frustración - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 – Muy frustrada(o)

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¿Le gustaría aprender más sobre sus opciones de tratamiento?

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