AllCare Community Advisory Council Membership Interest Form

Thank you for thinking about becoming an AllCare Community Advisory Council (CAC) member. Serving on the Council helps achieve three important goals:

Better health.
Better quality of care.
Lower healthcare costs.

We’d like to learn about your experience with healthcare and/or volunteering. We’d also like to know any help you may need to attend meetings, and any groups that are important to you that you identify with. After filling out this form, you’ll be contacted to attend a Council meeting as our guest.

If you would like help with filling out this form, please contact:

Skylar Fate (541) 471-4106, Toll free (888) 460-0185, or TTY 711.

You can get this form in any format you prefer free of charge. Call toll free (888) 460-0185, TTY 711, or call (888) 260-4297 for language access

Gracias por su interés en aplicar para el Consejo Consultivo de la Comunidad de AllCare

Gracias por pensar en convertirse en un miembro del Consejo Consultivo Comunitario de AllCare (CAC, por sus siglas en inglés). Servir en el Consejo ayuda a lograr tres importantes objetivos:

• Mejor salud.

• Mejor calidad de la atención.

• Reducir los gastos de atención médica.

Nos gustaría aprender sobre su experiencia con la atención médica y/o el trabajo voluntario. También nos gustaría saber si necesita ayuda para asistir a las reuniones y si hay grupos importantes para usted con los que se identifique. Después de llenar este formulario, nos pondremos en contacto con usted para que asista a una reunión del Consejo como nuestro invitado.

Si desea ayuda para rellenar este formulario, póngase en contacto con:

Skylar Fate (541) 471-4106, Llamada gratuita (888) 460-0185, o TTY 711.

Puede obtener este formulario en el formato que prefiera de forma gratuita. Llame al número gratuito (888) 460-0185, TTY 711, o llame al (888) 260-4297 para obtener acceso a idiomas.

Full Name

Nombre Completo

Which Council would you like to join?

¿A qué Consejo le gustaría unirse?

City

Ciudad

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Email Address

Dirección de Correo Electrónico

Preferred Phone Number

Número de Teléfono Preferido

Preferred Method of Communication

Método Preferido de Comunicación

Date of Application

Fecha de la Solicitud

mm/dd/yyyy

Application Type

Tipo de Aplicación

Membership Type

Tipo de Membresía

Member Needs

Necesidades de Miembro

Will you require any accommodations during meetings?

¿Necesita algún tipo de acomodación durante las reuniones?

Experience

Experiencia

Please share any relevant Healthcare experience you may have.

¿Por favor, comparta cualquier experiencia relacionada con la salud que pueda tener?

Please share any relevant Volunteer Experience you may have.

¿Por favor, comparta cualquier experiencia como voluntario de relevancia que pueda tener?

What made you interested in joining the Council?

¿Qué le interesó para formar parte del Consejo?

Please select one or more priority population that best describes you.

Por favor, seleccione una o más poblaciones de prioridad que le describan mejor.

Is there is any other additional information you would like to share? If so, please share below.

¿Hay alguna otra información adicional que le gustaría compartir? Si es así, compártala a continuación

How did you hear about the AllCare Community Advisory Council? / ¿Cómo se enteró del Consejo Consultivo Comunitario de AllCare?

To help with our outreach efforts, we'd appreciate knowing what works.

¿Cómo se enteró del Consejo Consultivo Comunitario de AllCare?

Con el fin de ayudarnos a poder llegar a mas personas, nos gustaría saber que es lo que funciona.

If you would like a copy of your responses, please check the box at the bottom of form. Once checked, a box will appear that says “Email Address”. Use the email address you would like to receive those responses at. When you press “submit” at the bottom of the form, you are finished with the application process and we will contact you with next steps. Thank you for your interest in applying for the AllCare Community Advisory Council.

Si desea recibir una copia de sus respuestas, marque la casilla situada en la parte inferior del formulario. Una vez marcada, aparecerá una casilla que dice "Dirección de correo electrónico". Indique la dirección de correo electrónico en la que desea recibir las respuestas. Cuando presione "enviar" en la parte inferior del formulario, habrá terminado el proceso de solicitud y nos pondremos en contacto con usted para indicarle los próximos pasos. Gracias por su interés en aplicar para el Consejo Consultivo de la Comunidad de AllCare.

Thank you for your interest!

Our Policy: AllCare Health follows all civil rights laws. We do not treat people unfairly because of a person’s: • Age • Color • Race • National origin • Religion • Disability • Sex • Marital status • Gender identity • Sexual orientation Please let us know if you have any special needs and we will accommodate you. Skylar.Fate@allcarehealth.com

¡Gracias por su interés!

Nuestra Póliza: AllCare Health sigue todas las leyes de derechos civiles. No tratamos a las personas injustamente debido a - Edad - Color - Raza - Origen nacional - Religión - Discapacidad - Sexo - Estado civil - Identidad de género - Orientación sexual

Por favor, háganos saber si tiene alguna necesidad especial y nos adaptaremos a ella. Skylar.Fate@allcarehealth.com

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