J'ai une expérience à partager / I Have an Experience to Share

Vous avez une expérience à partager en lien avec les services de santé en français? Le Réseau est toujours intéressé de vous entendre! Votre expérience peut être positive ou négative. Le partage d'expériences de patients francophones appuie la planification des services de santé en français et contribue à sensibiliser les fournisseurs de services de santé à l'importance des services en français. _____________________________________________________ Do you have an experience to share with regards to French language health services? The Réseau is always interested in hearing from you! Your experience can be positive or negative. Sharing the experiences of Francophone patients supports French language health services planning and raises awareness of the need for French language services among health service providers.

CECI N'EST PAS UN FORMULAIRE DE PLAINTE / THIS IS NOT A COMPLAINT FORM.

Pour déposer une plainte, communiquez avec le fournisseur de santé auprès duquel vous avez reçu les services ou le bureau de l'Ombudsman Ontario : https://www.ombudsman.on.ca/portez-plainte/formulaire-de-plainte/formulaire-de-plainte-services-en-francais To file a complaint, contact the health care provider from whom you received the service or the Office of the Ombudsman Ontario : https://www.ombudsman.on.ca/portez-plainte/formulaire-de-plainte/formulaire-de-plainte-services-en-francais

Je comprends que ce formulaire n'est pas un formulaire de plainte et que mon expérience va servir uniquement à des fins de planification et de sensibilisation auprès des fournisseurs de services de santé. ---------- I understand that this is not a complaint form and that my experience will only be used for planning and awareness raising purposes with health service providers.

J'accepte que le Réseau partage mon expérience sans mentionner mon nom et ma région avec les fournisseurs de services de santé dans le cadre de ses présentations, ses rencontres de comité ou ses communications. ---------- I agree that the Réseau may share my experience without mentioning my name and my region with health service providers as part of its presentations, committee meetings or communications.

Je comprends qu'il n'y aura pas nécessairement un suivi effectué auprès de moi pour donner suite à l'envoi de ce formulaire. ---------- I understand that there will not necessarily be any follow-up with me as a result of the submission of this form.

Je partage cette expérience en tant que / I'm sharing this experience as

Type de service reçu / Type of service received

Récit de l'expérience / Story of the Experience

En quelques mots, racontez-nous votre expérience. Conseils : expliquez la situation et parlez des sentiments que vous avez ressentis lors de cette expérience. __________________________________ In a few words, tell us about your experience. Tips: explain the situation and talk about the feelings you had during the experience.

Êtes-vous prêts à partager plus de détails si nous souhaitons communiquer avec vous? / Are you available to share more details if we wish to get in touch with you?

Oui / Yes

Non / No

Votre nom / Your Name

Région / Region

Votre courriel et votre numéro de téléphone / Your e-mail and phone number

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