Participation Inquiry Form

Qual é o seu nome?*

Insira o nome da pessoa que está fazendo esse pedido. Não insira o nome do provável paciente.

Qual é o seu e-mail?*

Qual é o seu telefone?*

Inclua o código do país.

Em qual país você vive?*

Em qual cidade/estado você vive?*

Qual é a sua língua materna?*

Você se sente confortável falando inglês?*

Yes

Ao marcar nesta caixa de seleção e clicar em “Submit” você concorda que podemos utilizar as informações pessoais (incluindo informações de saúde) fornecidas nesse formulário, com o propósito de indicar você a um Local Clínico que conduz o estudo IMAGINE-1/PBGM-01. Especificamente, você concorda com o compartilhamento dessas informações com os representantes da equipe do estudo IMAGINE-1/PBGM-01 e os Locais Clínicos que estão conduzindo o estudo, para que eles possam entrar em contato com você. Você pode retirar seu consentimento a qualquer momento. Para mais informações sobre como iremos utilizar suas informações, consulte nossa Política de Privacidade.*

Política de Privacidade: https://bit.ly/39iDtte

Privacy Notice|Report Abuse