PY 25.26
Health History for Expecting Mothers
Historial de salud para futuras madres

If you are an expecting mother please fill out the following form.

NEEDED TO COMPLETE THIS FORM:

CPID
CITY

The above information can be found on your acceptance letter.

Si usted es una madre embarazada por favor llene el siguiente formulario.

NECESARIO PARA COMPLETAR ESTE FORMULARIO:

CPID
CIUDAD

La información anterior se puede encontrar en su carta de aceptación.

Before you get started, do you have your acceptance letter?

Antes de comenzar, ¿tiene su carta de aceptación?

ENTERING YOUR CHILD'S CPID INCORRECTLY COULD DELAY THE ACCEPTANCE PROCESS. PLEASE ENSURE THIS NUMBER IS ENTERED CORRECTLY.

INGRESAR EL CPID DE SU HIJO DE FORMA INCORRECTA PODRÍA RETRASAR EL PROCESO DE ACEPTACIÓN. POR FAVOR, ASEGÚRESE DE QUE ESTE NÚMERO SE HA INTRODUCIDO CORRECTAMENTE.

Parent/Guardian Email Address

Correo electrónico de los padres/guardián

CPID Number: Your child's CPID can be found on your acceptance letter.

CPID Número: El CPID de su hijo se puede encontrar en su Carta de aceptación.

Medical Information :: Información médica

Do you have medical insurance or assistance?

¿Tienes seguro o asistencia médica?

Yes / Sí

If no, have you applied for OHP?

Si la respuesta es No, ¿has aplicado por OHP?

Yes / Sí

Due Date

Fecha esperada de parto del bebé

Started Prenatal Care

Comienzo de la atención prenatal

Last Prenatal Exam

Fecha del último examen prenatal

Who is your primary healthcare provider?

¿Quién es su proveedor de atención médica?

Who is your OB/Prenatal Provider?

¿Quién es su OB/Proveedor materno?

Is this a high-risk pregnancy?

¿Este es un embarazo de alto riesgo?

Yes / Sí

Do you have any health problems or concerns about this pregnancy?

¿Tiene algún problema de salud o preocupación en este embarazo?

Yes / Sí

If yes, explain

Si la respuesta es sí, explíque

Have you had any premature or low birth-weight children? (less than 5.8lbs)

¿Has tenido hijos prematuros o con bajo peso al nacer? (menos de 5.8 libras)

Yes / Sí

Did any of your children have problems following birth?

¿Alguno de sus niños tuvo problemas después del nacimiento?

Yes / Sí

If yes, explain

Si la respuesta es sí, explíque

Dental Information :: Información Dental

Dental Provider

Proveedor dental

Last Dental Exam

Último examen dental

Do you currently have tooth pain?

¿Actualmente tienes dolor de dientes?

Yes / Sí

Breast Feeding :: Lactancia Materna

Are you planning to breast feed your baby?

¿Está planeando amamantar a su bebé?

Yes / Sí

Would you like information on breast-feeding?

¿Quiere más información sobre la lactancia materna?

Yes / Sí

Have you breast-fed before?

¿Has amamantado antes?

Yes / Sí

Mother's Health :: Salud De La Madre

Do you CURRENTLY smoke tobacco products?

¿Fuma usted ACTUALMENTE productos de tabaco?

Yes / Sí

Have you smoked tobacco products during this pregnancy?

¿Has fumado productos de tabaco durante este embarazo?

Yes / Sí

Did you, or are you, taking any medication/drugs (street) during this pregnancy?

¿Tomó o está tomando algún medicamento/drogas (de la calle) durante este embarazo?

Yes / Sí

If yes, please give more information

En caso afirmativo, por favor dé más información.

Are you currently receiving treatment for substance abuse?

¿Está usted actualmente recibiendo tratamiento por abuso de sustancias?

Yes / Sí

Have you had any alcoholic beverages during this pregnancy?

¿Ha tomado alguna bebida alcohólica durante este embarazo?

Yes / Sí

If yes, please give more information

En caso afirmativo, por favor dé más información.

Have you experienced any of the following conditions during this pregnancy?

¿Has tenido alguna de las siguientes condiciones durante este embarazo?

Other

Otro

Has bed rest or hospitalization been required?

¿Le han requerido que la hospitalicen o que este en reposo?

Yes / Sí

If yes, explain

Si la respuesta es sí, explíque

Are you expecting a cesarean delivery?

¿Espera un parto por cesárea?

Yes / Sí

Are you taking prenatal vitamins?

¿Está tomando vitaminas prenatales?

Yes / Sí

If no, explain

Si la respuesta es no, explíque

Other, please explain

Otro, por favor explíquese

Mother's Nutrition/Activity :: Nutrición/Actividad De Las Madres

Do you have any concerns about nutrition?

¿Tiene alguna preocupación sobre la nutrición?

Yes / Sí

If yes, explain

Si la respuesta es sí, explíque

Do you currently participate in WIC?

¿Usted participa actualmente en WIC?

Yes / Sí

If no, would you like information on how to join?

Si la respuesta es no, ¿le gustaría más información sobre cómo participar?

Yes / Sí

Grains :: Granos

(Ex: Bread, Cereal, Rice, Tortillas, Crackers, Pasta, etc.)

(Por ejemplo: Pan, cereal, arroz, tortillas, galletas, pasta, etc.)

Do you normally eat grains several times a day?

¿Normalmente comes granos varias veces al día?

Yes / Sí

Are at least ½ of what you eat considered “whole” grains?

¿Al menos la mitad de lo que comes se consideran cereales "integrales"?

Yes / Sí

I would like more information about grains

Me gustaría más información sobre los granos.

Yes / Sí

Proteins :: Proteínas

(Ex: Meat, eggs, nuts/seeds, nut butters, cheese, cottage cheese, tofu, beans, etc.)

(Por ejemplo: carne, huevos, nueces / semillas, mantequillas de nueces, queso, requesón, tofu, frijoles, etc.)

Do you normally eat protein a few times a day?

¿Normalmente comes proteínas unas cuantas veces al día?

Yes / Sí

Of these, do you choose lean and plant-based proteins, rather than processed meats that are high in sodium and preservatives?

De estas, ¿elige proteínas magras y de origen vegetal, en lugar de carnes procesadas con alto contenido de sodio y conservantes?

Yes / Sí

I would like more information about protein foods.

Me gustaría recibir más información sobre alimentos ricos en proteínas.

Yes / Sí

Calcium Rich Foods :: Alimentos ricos en calcio

(Ex: Milk, Soy Milk, Yogurt, Cheese, Leafy Green Vegetables, etc.)

(Por ejemplo: leche, leche de soja, yogur, queso, verduras de hoja verde, etc.)

Do you normally eat calcium rich foods a few times a day?

¿Normalmente comes alimentos ricos en calcio unas cuantas veces al día?

Yes / Sí

I would like more information about calcium rich foods.

Me gustaría recibir más información sobre los alimentos ricos en calcio.

Yes / Sí

Fruits and Vegetables :: Frutas y vegetales

Do you normally choose 4-5 portions or more per day?

¿Normalmente eliges 4-5 porciones o más por día?

Yes / Sí

I would like more information about fruits and vegetables.

Me gustaría recibir más información sobre frutas y verduras.

Yes / Sí

Sweetened Drinks :: Bebidas Endulzadas

(Ex: Soda, Juice, Sports Drinks)

(Por ejemplo: Soda, Jugo, o Bebidas Deportivas)

Do you drink sweetened drinks?

¿Bebes bebidas endulzadas?

Yes / Sí

What types of food do you regularly eat as snacks?

¿Qué tipo de comida comes regularmente como bocadillos?

Do you eat fish more then twice per week?

¿Comes pescado más de dos veces por semana?

Yes / Sí

How many 8 oz. glasses of water do you drink daily?

¿Cuántos vasos de 8oz de agua bebes diariamente?

Do you drink caffeinated beverages?

¿Tomas bebidas con cafeína?

Yes / Sí

If yes, list the type and amount per day

Si la respuesta es sí, haga una lista de el tipo de bebida y la cantidad por día

Which group of foods below do you find most challenging to eat enough of?

¿Cuál de los siguientes grupos de alimentos le resulta más difícil comer en cantidad suficiente?

Milk, Cheese, Yogurt (Leche, Queso, Yogur)

Meat, Fish, Eggs, Beans (Carne, Pescado, Huevos, Frijoles)

Fruits (Frutas)

Vegetables (Vegetales)

Other, please list

Otro, por favor haga una lista

How would you describe your daily activity?

¿Cómo describiría su actividad diaria?

Not active (No Activo)

Somewhat active : easy walking (Algo activo : paseos leves)

Moderately Active : brisk walking (Moderadamente activo : caminar rápido)

Very Active : run, aerobics (Muy activo : correr, aeóbicos)

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Medical Information :: Información médica

Dental Information :: Información Dental

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Mother's Health :: Salud De La Madre

Mother's Nutrition/Activity :: Nutrición/Actividad De Las Madres

Grains :: Granos

Proteins :: Proteínas

Calcium Rich Foods :: Alimentos ricos en calcio

Fruits and Vegetables :: Frutas y vegetales

Sweetened Drinks :: Bebidas Endulzadas

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