COVID-19 Exposure Self-Reporting Form

COVID-19 Exposure Self-Reporting Form

Name / Nombre*

Phone Number / Número de teléfono*

Phone

Email / Correo electrónico*

Department / Departamento

Date Symptoms Began

Fecha de inicio de los síntomas

Did you test positive for COVID-19?

¿Dio positivo por COVID-19?

Yes

Date of Positive Test

Fecha de prueba positiva

Provide a photo of your positive COVID-19 Test:

Proporcione una foto de su prueba COVID-19 positiva:

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If your test for COVID-19 was negative, please do not fill out this form.

Si su prueba de COVID-19 resultó negativa, no complete este formulario.

Have you been in close contact with someone at Pitzer? / ¿Ha estado en contacto cercano con alguien en Pitzer?

A close contact is anyone on Pitzer's campus you were within 6 feet of for 15 minutes or more starting from two days before the onset of illness or the date of a positive COVID-19 test.

Un contacto cercano es cualquier persona en el campus de Pitzer de la que estuvo a menos de 6 pies durante 15 minutos o más a partir de dos días antes del inicio de la enfermedad o la fecha de una prueba positiva de COVID-19.

Yes

Contact #1

[1] Name of Close Contact

[1] Nombre del contacto cercano

[1] Date of Close Contact

[1] Fecha del contacto cercano

[1] Location of Close Contact

[1] Ubicación del contacto cercano

Were you in close contact with more individuals at Pitzer?

¿Estuvo en contacto cercano con más personas en Pitzer?

Yes

Contact #2

[2] Name of Close Contact

[2] Nombre del contacto cercano

[2] Date of Close Contact

[2] Fecha del contacto cercano

[2] Location of Close Contact

[2] Ubicación del contacto cercano

Were you in close contact with more individuals at Pitzer?

¿Estuvo en contacto cercano con más personas en Pitzer?

Yes

Contact #3

[3] Name of Close Contact

[3] Nombre del contacto cercano

[3] Date of Close Contact

[3] Fecha del contacto cercano

[3] Location of Close Contact

[3] Ubicación del contacto cercano

Were you in close contact with more individuals at Pitzer?

¿Estuvo en contacto cercano con más personas en Pitzer?

Yes

Contact #4

[4] Name of Close Contact

[4] Nombre del contacto cercano

[4] Date of Close Contact

[4] Fecha del contacto cercano

[4] Location of Close Contact

[4] Ubicación del contacto cercano

Were you in close contact with more individuals at Pitzer?

¿Estuvo en contacto cercano con más personas en Pitzer?

Yes

Contact #5

[5] Name of Close Contact

[5] Nombre del contacto cercano

[5] Date of Close Contact

[5] Fecha del contacto cercano

[5] Location of Close Contact

[5] Ubicación del contacto cercano

Were you in close contact with more individuals at Pitzer?

¿Estuvo en contacto cercano con más personas en Pitzer?

Yes

Contact #6

[6] Name of Close Contact

[6] Nombre del contacto cercano

[6] Date of Close Contact

[6] Fecha del contacto cercano

[6] Location of Close Contact

[6] Ubicación del contacto cercano

Were you in close contact with more individuals at Pitzer?

¿Estuvo en contacto cercano con más personas en Pitzer?

Yes

Contact #7

[7] Name of Close Contact

[7] Nombre del contacto cercano

[7] Date of Close Contact

[7] Fecha del contacto cercano

[7] Location of Close Contact

[7] Ubicación del contacto cercano

Were you in close contact with more individuals at Pitzer?

¿Estuvo en contacto cercano con más personas en Pitzer?

Yes

Provide the name, date, and location of any additional close contacts:

Proporcione el nombre, la fecha y la ubicación de más contacto cercanos:

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